Психоз: что это, симптомы, причины и чем отличается от шизофрении

Сначала близкие замечают мелочи. Сын перестал выходить из комнаты и завесил окно одеялом. Дочь говорит, что соседи следят за ней через телевизор, и говорит это спокойно, как о погоде. Муж слышит голос, комментирующий каждое его движение, и удивляется, почему никто другой его не слышит. Чаще всего семья долго не называет это болезнью: «переутомился», «влюбился», «пубертат». А человек тем временем живёт внутри мира, который для него абсолютно реален.

В этой статье разберём, из чего состоит психоз, чем он отличается от шизофрении, какие причины стоят за ним чаще всего, почему время до обращения за помощью влияет на результат и что реально помогает. Материал информационный: диагноз ставит только врач, а сам психоз является состоянием, которое лечат и от которого выздоравливают значительно чаще, чем принято думать. Если вы узнаёте отдельные переживания, можно пройти скрининг риска психоза PQ-16 — это ориентир, а не диагноз.

Психоз — это состояние, а не диагноз

Главное недоразумение, с которым приходят семьи: слово «психоз» воспринимают как название болезни. На самом деле это синдром, то есть набор симптомов, который может возникать при десятке разных состояний. Всемирная организация здравоохранения формулирует это прямо: шизофрения вызывает психоз. То есть шизофрения является одним из диагнозов, при которых психоз развивается, но далеко не единственным, и сам по себе эпизод психоза ничего не говорит о том, какой диагноз будет поставлен впоследствии.

Американский Национальный институт психического здоровья добавляет ещё более важное уточнение: человек может пережить психоз и никогда не получить диагноз шизофрении или любого другого расстройства. Поэтому первое, что стоит сделать, когда близкие видят странное поведение, это не гуглить диагнозы, а обратиться к врачу. Оценить состояние и назначить лечение может психиатр онлайн или очно, и чем раньше это произойдёт, тем лучше результаты.

Три главных симптома

Британская национальная служба здравоохранения выделяет три главных симптома психоза, и именно по их наличию состояние распознают.

Галлюцинации — это когда человек слышит, видит, а иногда ощущает, обоняет или чувствует вкус того, чего вне его сознания не существует, но для него это переживание очень реально. Самая распространённая галлюцинация — голоса. Мы подробно писали о том, как устроены галлюцинации и когда они не являются признаком болезни.

Бред — это стойкие убеждения, которых не разделяет никто вокруг, и которые не поддаются переубеждению. Классический пример — уверенность, что против человека существует заговор. Бредовые идеи бывают разными: преследования, слежки, отравления, ревности, величия, а иногда и убеждение, что близкого человека подменили двойником. Общая черта одна: аргументы не работают, потому что для человека это не мысль, а факт.

Дезорганизованное мышление и речь — когда мысли и идеи появляются слишком быстро, речь становится путаной, перескакивает с темы на тему и за ней трудно следить. Иногда сюда добавляется поведение, не соответствующее ситуации.

Период, когда эти симптомы присутствуют, называют психотическим эпизодом. Он может длиться дни, недели или месяцы и может повториться, а может остаться единственным в жизни.

Ранние признаки: что бывает до первого эпизода

Психоз редко начинается внезапно. Чаще всего ему предшествует период, когда что-то уже изменилось, но симптомов в полном виде ещё нет. Национальный институт психического здоровья перечисляет такие предупреждающие признаки: подозрительность, параноидные идеи или ощущение неловкости рядом с другими; трудности с ясным и логичным мышлением; социальное отстранение и желание проводить больше времени в одиночестве; необычные или слишком интенсивные идеи, странные ощущения или, наоборот, отсутствие чувств; упадок самообслуживания и гигиены; нарушения сна; трудности с отличением реальности от фантазии; путаная речь; резкое падение успеваемости в учёбе или на работе.

Психоз чаще всего начинается в молодом возрасте, от позднего подросткового до середины двадцатых. Именно поэтому ранние изменения так легко списать на характер или возраст.

Здесь нужна важная оговорка против паники. В психиатрии есть понятие клинически высокого риска: это люди с ослабленными, ещё не полными симптомами. Метаанализ 130 исследований с более чем девятью тысячами таких людей показал, что в течение трёх лет психоз развивается примерно у четверти из них, то есть у трёх из четырёх не развивается. Наличие тревожных признаков не приговор, это основание наблюдать и иметь контакт со специалистом.

Чего не стоит ждать

Есть несколько распространённых ожиданий, которые стоят семьям времени. Первое: «само пройдёт, надо выспаться». Иногда короткие психотические состояния действительно проходят, особенно после отмены вещества или лечения соматической болезни, но типичная история другая, и о ней ниже: люди ждут месяцами. Второе: «поговорим, и он поймёт». Критика при психозе нарушена, поэтому переубеждение не работает. Третье: «психолог разберётся». Психолог не назначает лекарства и не имеет права ставить этот диагноз; при подозрении на психоз первым должен быть психиатр, а психотерапия подключается как часть лечения.

Почему возникает психоз

Единственной причины психоза не существует. Он возникает из сочетания генетического риска, особенностей развития мозга и влияния стресса или травмы. Но за конкретным эпизодом обычно стоит одно из нескольких состояний, и именно их соотношение показало большое финское исследование, в котором 8 028 взрослых обследовали интервью, осмотром и национальными реестрами.

Самая большая доля приходится на расстройства шизофренического спектра: собственно шизофрения 0,87 процента населения, шизоаффективное расстройство 0,32, бредовое расстройство 0,18, шизофрениформное 0,07. Далее идут аффективные расстройства: биполярное расстройство первого типа 0,24 процента и депрессия с психотическими симптомами 0,35 процента. Психозы, вызванные веществами, дали 0,42 процента, а психозы из-за соматической болезни 0,21.

Вещества заслуживают отдельного внимания, потому что это та причина, которую люди склонны недооценивать. Метаанализ 50 исследований с более чем 40 тысячами человек показал: после психоза, вызванного веществами, шизофрения впоследствии развивается в 25 процентах случаев, а после кратковременных и атипичных психозов в 36. Самый высокий риск даёт каннабис: 34 процента, далее галлюциногены 26 и амфетамины 22; для опиоидов, алкоголя и седативных показатели ниже. Европейское исследование 901 пациента с первым эпизодом и 1 237 человек из контрольной группы показало, что ежедневное употребление каннабиса повышает шансы психотического расстройства втрое, а ежедневное употребление высокопотентных сортов почти впятеро.

Психоз бывает и при болезнях тела. Он сопровождает болезни Паркинсона и Альцгеймера и другие деменции, бывает следствием травмы головы, опухоли мозга, депривации сна, некоторых лекарств. Отдельный случай — аутоиммунный энцефалит, при котором антитела атакуют рецепторы мозга: по метаанализу семи исследований с 1 441 пациентом, антитела класса IgG обнаружили у 1,46 процента людей с психозом. Доля мала, но именно поэтому первый эпизод всегда требует медицинского обследования, а не только разговора с психологом.

Ещё одна причина заслуживает отдельного упоминания, потому что случается в самый уязвимый момент. Послеродовой психоз, по обзору шести популяционных исследований, встречается с частотой от 0,89 до 2,6 случая на тысячу родов. Это редко, но последствия бывают очень серьёзными, и о разнице между бэби-блюзом, послеродовой депрессией и психозом стоит знать каждой семье, которая ждёт ребёнка.

Как это выглядит изнутри

Труднее всего семье понять, почему взрослый умный человек верит в то, что очевидно невозможно. Ответ в том, что изнутри это не вера, а восприятие. Голос, который слышит человек, звучит так же, как голос соседа за стеной, только ещё ближе. Взгляды прохожих действительно складываются в систему, в которой всё логично связано. Психиатрия называет это утратой критики: способность поставить под сомнение собственное переживание исчезает вместе с самим переживанием.

Отсюда следует практический вывод, который спасает тысячи отношений. Спор с бредом не работает не потому, что человек упрям, а потому, что вы спорите с его органами чувств. Представьте, что вам доказывают, будто стула, на котором вы сидите, не существует. Вы не измените мнение, вы измените отношение к собеседнику.

Вторая сторона этого состояния — страх. Бред преследования, самый распространённый его вид, означает, что человек месяцами живёт с ощущением смертельной угрозы, и эта угроза для него реальна. Странное поведение, запертые двери, сорванные камеры, отказ от еды часто являются не болезненными капризами, а логичными действиями внутри ложной картины. Если смотреть на них так, легче не злиться, а помогать.

Чем психоз отличается от шизофрении

Самый короткий ответ: психоз является симптомом, шизофрения является диагнозом. Психоз может быть коротким эпизодом после бессонной недели сессии или употребления вещества, может сопровождать тяжёлую депрессию или манию, может быть частью деменции. Шизофрения же является хроническим расстройством с собственными критериями, в которые, кроме бреда и галлюцинаций, входят дезорганизованное мышление, нарушения поведения и так называемые негативные симптомы: обеднение речи, угасание эмоций, потеря способности испытывать интерес и удовольствие, социальное отстранение.

Разница и в масштабе. По оценке ВОЗ, шизофренией болеет около 24 миллионов человек, то есть один человек из 300, или 0,29 процента населения; среди взрослых это 0,43 процента. А все психотические расстройства вместе в финском исследовании охватили более трёх процентов населения. Иными словами, на каждого, кто получит диагноз шизофрении, приходится несколько человек, переживших психоз по другой причине. О самом диагнозе, его критериях и современном лечении мы писали отдельно в статье о шизофрении.

Ещё одна граница проходит между психозом и единичными психотическими переживаниями. Опрос 31 261 человека в 18 странах в рамках программы ВОЗ показал: хотя бы раз в жизни галлюцинацию или бредовую идею имели 5,8 процента людей, причём галлюцинаторные переживания (5,2 процента) встречались значительно чаще бредовых (1,3). Более двух третей из них пережили только один тип переживания, а треть вообще один-единственный эпизод. Один голос, услышанный на грани сна, ещё ничего не означает.

Сколько времени люди живут без помощи

Это худшая часть статистики. Метаанализ 369 исследований с десятками тысяч пациентов показал: средняя длительность нелеченого психоза в мире составляет 42,6 недели, в Европе 38,6 недели, а медиана 14 недель. То есть типичная история — это не «сразу поехали к врачу», а месяцы, когда семья колеблется, ищет объяснения, обращается к неврологам, гадалкам и форумам.

У этого есть цена. Систематический обзор 26 когорт с 4 490 пациентами показал, что более длительный период без лечения связан с худшими результатами через полгода и год: большей выраженностью симптомов, худшим функционированием, меньшими шансами на ремиссию. Более поздний метаанализ 33 выборок подтвердил связь и для отдалённых результатов, хотя и подчеркнул, что корреляции небольшие, от 0,13 до 0,18. Поэтому честная формулировка такова: время до лечения не решает всё, но последовательно связано с результатом. В американском исследовании 404 пациентов медиана длительности нелеченого психоза составляла 74 недели, и именно те, кто обратился раньше этого порога, получили наибольшую пользу от комплексной помощи.

Практический вывод для семьи прост: если близкий человек несколько недель говорит о том, чего никто не видит, или ведёт себя так, будто ему угрожает несуществующая опасность, это повод обратиться к врачу сейчас, а не через полгода.

Как лечат психоз

Основой лечения являются антипсихотические препараты, и масштаб их действия хорошо известен. Метаанализ 65 исследований с 6 493 пациентами показал: в течение года рецидив случился у 27 процентов тех, кто принимал лекарства, и у 64 процентов тех, кто получал плацебо; повторные госпитализации составили 10 процентов против 26. При этом тот же анализ честно перечисляет побочные эффекты: набор веса, двигательные расстройства и сонливость встречались чаще, чем на плацебо. Именно поэтому дозу и препарат подбирает врач, и именно поэтому прекращать приём самостоятельно опасно: резкая отмена чаще всего и приводит к новому эпизоду.

Психотерапия в лечении психоза является дополнением к медикаментам, а не заменой. Это важно сказать прямо, потому что в сети встречается противоположное. Метаанализ 34 исследований когнитивно-поведенческой терапии при симптомах шизофрении дал небольшой эффект, который ещё уменьшался, когда учитывали качество ослепления. Анализ 33 исследований с 1 142 участниками показал, что добавление такой терапии к медикаментам даёт минимальное улучшение общих симптомов примерно у 44 процентов людей. Это реальная, но скромная польза: терапия помогает жить с симптомами, уменьшает дистресс и возвращает функционирование, а не убирает психоз сама по себе.

Лучшие результаты даёт не отдельный метод, а организация помощи. Метаанализ десяти рандомизированных исследований с 2 176 пациентами показал, что специализированные службы ранней помощи превосходили обычное лечение по всем тринадцати показателям, которые удалось сравнить: люди реже бросали лечение, реже попадали в больницу, чаще учились и работали, имели меньше позитивных и негативных симптомов. Такой формат включает индивидуальную и групповую психотерапию, работу с семьёй, подбор медикаментов, поддержку в учёбе и трудоустройстве и ведение случая одной командой. Когда острое состояние прошло, онлайн-психотерапия помогает закрепить результат: восстановить сон и режим, распознавать ранние признаки обострения, возвращаться к работе и отношениям.

Каковы шансы на восстановление

Прогноз зависит от того, кого именно считают, и это источник большинства страшных цифр в интернете. Самые оптимистичные данные касаются первого эпизода: метаанализ 79 исследований с 19 072 пациентами показал, что ремиссии достигают 58 процентов людей, а критериям выздоровления соответствуют 38. Авторы делают вывод, который стоит прочитать каждой семье: прогрессирующее ухудшающееся течение болезни не является типичным. Десятилетнее британское исследование 557 человек после первого эпизода дало похожую картину: 77 процентов имели хотя бы один период устойчивой ремиссии, а 46 процентов на момент проверки не имели симптомов минимум два года.

Если же считать только шизофрению и применить строгие критерии, по которым улучшение должно быть одновременно клиническим и социальным и держаться не менее двух лет, картина скромнее: метаанализ 50 исследований дал 13,5 процента, то есть примерно одного человека из семи. ВОЗ формулирует осторожно: как минимум треть людей с шизофренией достигает полного выздоровления.

Главное препятствие не в биологии, а в доступе. По данным ВОЗ, специализированную психиатрическую помощь получают лишь 29 процентов людей с психозом, то есть более двух третей не получают её вообще.

Что делать близким

Роль семьи в этой истории не вспомогательная, она лечебная, и это подтверждено цифрами. Кокрейновский обзор 53 исследований показал, что люди из семей, где много критики, враждебности и чрезмерной вовлечённости, имеют рецидивы чаще, чем люди со схожими проблемами из менее эмоционально напряжённых семей. Семейные вмешательства, то есть специальная работа с семьёй, снижали частоту рецидивов примерно вдвое, а также уменьшали госпитализации и улучшали соблюдение лечения. Сетевой метаанализ 72 исследований с более чем десятью тысячами участников поставил семейные вмешательства на первое место среди психосоциальных методов профилактики рецидива, впереди когнитивно-поведенческой терапии. Важно: все эти методы изучались как дополнение к медикаментам.

Что это значит на практике.

Не спорьте с бредом и не пытайтесь доказать, что голосов нет. Для человека они реальны, и спор лишь убедит его, что вы на стороне «тех, кто не понимает». Можно не соглашаться, но признавать переживание: «Я не слышу этого голоса, но вижу, что тебе сейчас очень страшно».

Не оставляйте человека один на один с решением обратиться за помощью. Запишитесь к врачу вместе, поезжайте вместе, побудьте рядом. Если человек отказывается, обратитесь к врачу сами, чтобы получить совет по конкретной ситуации.

Снижайте общий градус. Критика и постоянный контроль ухудшают течение, это измеримая вещь. Спокойный тон, предсказуемый распорядок дня, меньше шума и споров работают на ремиссию.

Заботьтесь о себе. Обзор 21 исследования с 1 589 ухаживающими показал, что психообразование и группы поддержки улучшают состояние самих близких и уменьшают их дистресс. А качественный обзор 28 исследований с 635 родственниками людей с ранним психозом показал, что самыми тяжёлыми для семей были стигма, неопределённость и эмоциональная нагрузка. Ваша усталость является частью картины, а не слабостью; семейный психолог помогает и человеку в ремиссии, и семье, которая живёт рядом.

Когда нужна неотложная помощь

Есть ситуации, в которых ждать нельзя. Это высказанные намерения причинить вред себе или другим, поведение, опасное для жизни, отказ от еды и питья из-за бреда, полная дезориентация, острая спутанность с высокой температурой. В таких случаях звоните 103, а если есть прямая угроза для жизни людей рядом, 102. Риск и насилия, и самоубийства снижается именно тогда, когда начинается лечение, поэтому обращение за помощью является не наказанием для человека, а защитой.

И ещё одно, что стоит сказать вслух. Психоз пугает больше всего из-за стигмы: страха, что это «навсегда», что человек опасен, что жизнь кончилась. Данные говорят другое. Большинство людей после первого эпизода имеют периоды устойчивой ремиссии, значительная часть выздоравливает, а современная помощь умеет возвращать человека к учёбе, работе и отношениям.

Источники

• National Institute of Mental Health. Understanding Psychosis. Материалы NIMH
• National Health Service (UK). Psychosis: overview, 2023. Обзор NHS
• World Health Organization. Schizophrenia: fact sheet. Бюллетень ВОЗ
• Perälä J, Suvisaari J, Saarni SI, и др. Lifetime prevalence of psychotic and bipolar I disorders in a general population. Archives of General Psychiatry, 2007; 64(1):19–28. DOI: 10.1001/archpsyc.64.1.19 · PMID: 17199051
• Moreno-Küstner B, Martín C, Pastor L. Prevalence of psychotic disorders and its association with methodological issues: a systematic review and meta-analyses. PLoS ONE, 2018; 13(4):e0195687. DOI: 10.1371/journal.pone.0195687 · Полный текст
• McGrath JJ, Saha S, Al-Hamzawi A, и др. Psychotic experiences in the general population: a cross-national analysis based on 31 261 respondents from 18 countries. JAMA Psychiatry, 2015; 72(7):697–705. DOI: 10.1001/jamapsychiatry.2015.0575 · PMID: 26018466
• Salazar de Pablo G, Radua J, Pereira J, и др. Probability of transition to psychosis in individuals at clinical high risk: an updated meta-analysis. JAMA Psychiatry, 2021; 78(9):970–978. DOI: 10.1001/jamapsychiatry.2021.0830 · PMID: 34259821
• Fusar-Poli P, Bonoldi I, Yung AR, и др. Predicting psychosis: meta-analysis of transition outcomes in individuals at high clinical risk. Archives of General Psychiatry, 2012; 69(3):220–229. DOI: 10.1001/archgenpsychiatry.2011.1472 · PMID: 22393215
• Salazar de Pablo G, Aymerich C, Guinart D, и др. What is the duration of untreated psychosis worldwide? A meta-analysis across 369 studies. Psychological Medicine, 2024; 54(4):652–662. DOI: 10.1017/S0033291723003458 · PMID: 38087871
• Marshall M, Lewis S, Lockwood A, и др. Association between duration of untreated psychosis and outcome in cohorts of first-episode patients: a systematic review. Archives of General Psychiatry, 2005; 62(9):975–983. DOI: 10.1001/archpsyc.62.9.975 · PMID: 16143729
• Penttilä M, Jääskeläinen E, Hirvonen N, и др. Duration of untreated psychosis as predictor of long-term outcome in schizophrenia: systematic review and meta-analysis. British Journal of Psychiatry, 2014; 205(2):88–94. DOI: 10.1192/bjp.bp.113.127753 · PMID: 25252316
• Kane JM, Robinson DG, Schooler NR, и др. Comprehensive versus usual community care for first-episode psychosis: 2-year outcomes from the NIMH RAISE Early Treatment Program. American Journal of Psychiatry, 2016; 173(4):362–372. DOI: 10.1176/appi.ajp.2015.15050632 · PMID: 26481174
• Correll CU, Galling B, Pawar A, и др. Comparison of early intervention services vs treatment as usual for early-phase psychosis. JAMA Psychiatry, 2018; 75(6):555–565. DOI: 10.1001/jamapsychiatry.2018.0623 · PMID: 29800949
• Murrie B, Lappin J, Large M, Sara G. Transition of substance-induced, brief, and atypical psychoses to schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Schizophrenia Bulletin, 2020; 46(3):505–516. DOI: 10.1093/schbul/sbz102 · PMID: 31618428
• Marconi A, Di Forti M, Lewis CM, и др. Meta-analysis of the association between the level of cannabis use and risk of psychosis. Schizophrenia Bulletin, 2016; 42(5):1262–1269. DOI: 10.1093/schbul/sbw003 · PMID: 26884547
• Di Forti M, Quattrone D, Freeman TP, и др. The contribution of cannabis use to variation in the incidence of psychotic disorder across Europe (EU-GEI). Lancet Psychiatry, 2019; 6(5):427–436. DOI: 10.1016/S2215-0366(19)30048-3 · PMID: 30902669
• VanderKruik R, Barreix M, Chou D, и др. The global prevalence of postpartum psychosis: a systematic review. BMC Psychiatry, 2017; 17(1):272. DOI: 10.1186/s12888-017-1427-7 · PMID: 28754094
• Ohayon MM, Schatzberg AF. Prevalence of depressive episodes with psychotic features in the general population. American Journal of Psychiatry, 2002; 159(11):1855–1861. DOI: 10.1176/appi.ajp.159.11.1855 · PMID: 12411219
• Jääskeläinen E, Juola T, Korpela H, и др. Epidemiology of psychotic depression: systematic review and meta-analysis. Psychological Medicine, 2018; 48(6):905–918. DOI: 10.1017/S0033291717002501 · PMID: 28893329
• Pollak TA, McCormack R, Peakman M, и др. Prevalence of anti-NMDA receptor antibodies in patients with schizophrenia and related psychoses. Psychological Medicine, 2014; 44(12):2475–2487. DOI: 10.1017/S003329171300295X · PMID: 24330811
• Leucht S, Tardy M, Komossa K, и др. Antipsychotic drugs versus placebo for relapse prevention in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. The Lancet, 2012; 379(9831):2063–2071. DOI: 10.1016/S0140-6736(12)60239-6 · PMID: 22560607
• Jauhar S, McKenna PJ, Radua J, и др. Cognitive-behavioural therapy for the symptoms of schizophrenia: systematic review and meta-analysis with examination of potential bias. British Journal of Psychiatry, 2014; 204(1):20–29. DOI: 10.1192/bjp.bp.112.116285 · PMID: 24385461
• Bighelli I, Huhn M, Schneider-Thoma J, и др. Response rates in patients with schizophrenia and positive symptoms receiving cognitive behavioural therapy. BMC Psychiatry, 2018; 18(1):380. DOI: 10.1186/s12888-018-1964-8 · PMID: 30514268
• Bighelli I, Rodolico A, García-Mieres H, и др. Psychosocial and psychological interventions for relapse prevention in schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry, 2021; 8(11):969–980. DOI: 10.1016/S2215-0366(21)00243-1 · PMID: 34653393
• Pharoah F, Mari J, Rathbone J, Wong W. Family intervention for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010; (12):CD000088. DOI: 10.1002/14651858.CD000088.pub2 · PMID: 21154340
• Lally J, Ajnakina O, Stubbs B, и др. Remission and recovery from first-episode psychosis in adults: systematic review and meta-analysis of long-term outcome studies. British Journal of Psychiatry, 2017; 211(6):350–358. DOI: 10.1192/bjp.bp.117.201475 · PMID: 28982659
• Jääskeläinen E, Juola P, Hirvonen N, и др. A systematic review and meta-analysis of recovery in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 2013; 39(6):1296–1306. DOI: 10.1093/schbul/sbs130 · PMID: 23172003
• Morgan C, Lappin J, Heslin M, и др. Reappraising the long-term course and outcome of psychotic disorders: the AESOP-10 study. Psychological Medicine, 2014; 44(13):2713–2726. DOI: 10.1017/S0033291714000282 · PMID: 25066181
• Yesufu-Udechuku A, Harrison B, Mayo-Wilson E, и др. Interventions to improve the experience of caring for people with severe mental illness: systematic review and meta-analysis. British Journal of Psychiatry, 2015; 206(4):268–274. DOI: 10.1192/bjp.bp.114.147561 · PMID: 25833867
• Mui EYW, Chan SKW, Chan PY, и др. Systematic review of qualitative studies on the experiences of family members caring for individuals with early psychosis. International Review of Psychiatry, 2019; 31(5–6):491–509. DOI: 10.1080/09540261.2019.1659236 · PMID: 31547726