Галлюцинации: виды, причины и когда действительно нужен психиатр

В массовом сознании слово «галлюцинации» означает одно: безумие. Человек, признавшийся, что слышал голос или видел кого-то в пустой комнате, рискует получить в ответ тишину и страх. Между тем крупные эпидемиологические исследования показывают, что хотя бы раз в жизни галлюцинаторный опыт был примерно у пяти человек из ста, а на границе сна что-то видел или слышал каждый третий. Большинство этих людей никогда не болели психозом и не заболеют. Галлюцинации возникают в здоровом мозге на границе сна, в горе по умершему, при потере зрения или слуха, при высокой температуре, от лекарств и от недосыпа. И лишь в части случаев они являются симптомом психического расстройства. Различать эти ситуации важно, потому что от этого зависит, к кому идти и идти ли вообще.

Что такое галлюцинация и чем она отличается от иллюзии

Психиатрия разводит три понятия, которые в быту сливаются в одно. Иллюзия: реальный раздражитель воспринимается искажённо, например пальто на вешалке в темноте кажется человеком. Это бывает с каждым, особенно при усталости и страхе. Галлюцинация: восприятие возникает без какого-либо раздражителя, человек слышит голос в пустой комнате или видит фигуру, которой нет. И псевдогаллюцинация: образ или голос переживается как «внутренний», в голове, а не во внешнем пространстве, и человек обычно осознаёт, что это продукт его психики.

Галлюцинации бывают в любой сенсорной модальности. Слуховые: звуки, музыка, голоса. Зрительные: вспышки, фигуры, люди, животные, целые сцены. Тактильные: прикосновения, ползание по коже. Обонятельные и вкусовые: запах гари или гнили, металлический привкус. Телесные: ощущение движения внутренних органов. Для врача важна не столько модальность, сколько контекст: когда возникает, сколько длится, понимает ли человек, что это не реальность, и что ещё с ним происходит одновременно. Именно эти вопросы задаёт психиатр онлайн на первой консультации, и именно от ответов зависит, нужно ли вообще лечение.

Насколько это распространено: цифры, которые удивляют

В 2015 году Джон Макграт с коллегами проанализировал данные Всемирных опросов психического здоровья ВОЗ в 18 странах: 31 261 взрослого спросили о шести типах психотического опыта. Хотя бы раз в жизни его имели 5,8 процента людей, и галлюцинаторные переживания (5,2 процента) встречались намного чаще, чем бредовые (1,3 процента). У трети опрошенных с таким опытом это случилось лишь один раз в жизни, ещё у трети от двух до пяти раз. Женщины сообщали об этом чуть чаще мужчин, а жители стран с высоким доходом чаще, чем более бедных.

Метаанализ 61 когорты, который выполнили Ричард Линскотт и Джим ван Ос, дал близкую оценку: психотические переживания есть у 7,2 процента населения, а ежегодно они впервые появляются примерно у 2,5 процента. Ключевая цифра другая: примерно у 80 процентов людей эти переживания проходят сами, и лишь 7,4 процента тех, кто их имел, со временем получают диагноз психотического расстройства. У детей 9–12 лет такие феномены встречаются ещё чаще, по обзору Иана Келлехера у 17 процентов, у подростков у 7,5 процента, и в большинстве случаев исчезают с взрослением. Если такие переживания есть и у вас, сориентироваться поможет скрининг риска психоза PQ-16 — это не диагноз, а подсказка, стоит ли обратиться к психиатру.

Из этих данных выросла модель континуума психоза, которую ван Ос сформулировал ещё в 2009 году: склонность к подобным переживаниям распределена в популяции широко и по большей части преходяща, а стойкой и клинически значимой она становится лишь у части людей, обычно под влиянием дополнительных факторов: детских травм, употребления каннабиса, хронического стресса, социальной изоляции, наследственности. Одна галлюцинация не делает человека больным. Вопрос всегда в том, что с ним происходит дальше.

Галлюцинации у здоровых людей: сон, горе, недосып

Самый распространённый вариант нормальных галлюцинаций связан с границей сна. В 1996 году Морис Охайон опросил 4972 британца в возрасте от 15 до 100 лет: 37 процентов хотя бы раз переживали гипнагогические галлюцинации, то есть образы, звуки или ощущения в момент засыпания, а 12,5 процента гипнопомпические, при пробуждении. Это намного больше, чем можно объяснить нарколепсией, распространённость которой в том же исследовании составила 0,04 процента. Мозг в этот момент частично находится в режиме сновидения, и образы сна накладываются на реальную комнату. Самая яркая форма такого опыта описана в статье о сонном параличе, где к образам добавляется невозможность пошевелиться.

Второй нормальный вариант, горе. Шведский гериатр Агнета Гримби год наблюдала за 50 людьми в возрасте около семидесяти лет, потерявшими супругов: половина ощущала присутствие умершего, а около трети видели, слышали или разговаривали с ним. Почти все описывали эти переживания как помогающие. Обзор 2015 года подтвердил: среди вдовцов и вдов такие феномены есть у 30–60 процентов людей без какого-либо психического расстройства в анамнезе. Это не патология, а часть того, как психика прощается, и мы подробно писали об этом в материале о том, как пережить потерю близких.

Третий вариант, истощение. Несколько суток без сна, длительное голодание, сенсорная изоляция или, наоборот, монотонная нагрузка вроде многочасовой ночной езды способны вызвать короткие зрительные или слуховые галлюцинации даже у вполне здорового человека. Мозг, лишённый нормального сна или привычного потока стимулов, начинает генерировать восприятие сам. Такие эпизоды исчезают после восстановления сна и не требуют лечения, хотя являются весомым сигналом, что режим нужно менять, а иногда и поводом обсудить хроническое недосыпание со специалистом, который работает как психолог при стрессе.

Когда мозгу не хватает сигнала: потеря зрения и слуха

Одна из самых недооценённых причин галлюцинаций не имеет никакого отношения к психиатрии. В 1760 году швейцарский натуралист Шарль Бонне описал, как его девяностолетний дед после потери зрения из-за катаракты начал видеть людей, птиц и здания, которых не было, и при этом вполне понимал, что они нереальны. Синдром Шарля Бонне, как его назвали позже, возникает у людей с серьёзным снижением зрения: по современным оценкам, он есть у 10–30 процентов людей с выраженным нарушением зрения, а среди пациентов с тяжёлой глаукомой, обращающихся в реабилитационные службы, до 20 процентов.

Механизм хорошо изучен: зрительная кора, лишённая привычного потока сигналов от сетчатки, становится гипервозбудимой и начинает «дорисовывать» картинку сама. Образы обычно детальные, цветные, часто повторяющиеся: люди, лица, животные, геометрические узоры. Они учащаются в полутьме, при усталости и одиночестве, и ослабевают при ярком свете, смене взгляда или разговоре. Главное отличие от психоза: критика полностью сохранена, человек знает, что видит несуществующее. Проблема в том, что пожилые люди часто молчат об этом из страха, что их признают сумасшедшими, а врачи, не спросив о зрении, ошибочно подозревают деменцию.

То же происходит со слухом. Музыкальные галлюцинации, когда человек слышит песни, хор или мелодии без источника, описаны преимущественно у людей старше 60 лет со снижением слуха, и примерно 70 процентов таких пациентов составляют женщины. Это слуховой аналог синдрома Шарля Бонне: слуховая кора заполняет тишину знакомыми звуковыми паттернами из памяти. Поэтому первым шагом при появлении таких симптомов в старшем возрасте должен быть не психиатр, а проверка зрения и слуха.

Неврологические и соматические причины: Паркинсон, делирий, мигрень, эпилепсия

Второй большой класс причин лежит в неврологии и общей медицине. При болезни Паркинсона так называемые малые галлюцинации, ощущение чьего-то присутствия рядом или тени, мелькнувшей сбоку, по данным японского исследования 100 пациентов, были у 38 процентов. Они связаны как с самой болезнью, так и с дофаминовыми препаратами, которыми её лечат. При деменции с тельцами Леви детальные зрительные галлюцинации являются одним из ключевых диагностических признаков, а в целом те или иные психические и поведенческие симптомы, включая галлюцинации, со временем появляются у 90 процентов людей с деменцией.

Делирий, то есть острая спутанность сознания на фоне инфекции, операции, обезвоживания или отмены веществ, является самой частой причиной внезапных галлюцинаций у пожилых людей в стационаре. В японском анализе 602 случаев делирия галлюцинации, преимущественно зрительные, были у 25,9 процента пациентов, и сильнее всего с ними были связаны употребление алкоголя, отмена бензодиазепинов и приём дофаминовых препаратов. Особый случай, алкогольный абстинентный синдром: в тяжёлой форме он проявляется галлюцинациями, судорогами и делирием, и это состояние лечат в стационаре, а не дома.

Есть и более короткие, локальные феномены. Зрительная аура мигрени, вспышки света, зигзагообразные линии, «туман» или слепое пятно, которые длятся минуты перед головной болью или без неё, является по сути простой галлюцинацией. При височной эпилепсии приступ может сопровождаться так называемыми экспериенциальными галлюцинациями: яркими воспоминаниями-сценами из прошлого, ощущением дежавю; исследование 28 пациентов связало их преимущественно с левой височной долей. Наконец, галлюцинации могут вызывать лекарства и вещества: не только психоделики или амфетамины, но и некоторые противопаркинсонические, противосудорожные и даже противоаллергические препараты, а у детей высокая температура.

Галлюцинации при психических расстройствах: голоса, которые комментируют и приказывают

И только теперь мы доходим до того, что обычно имеют в виду под словом «галлюцинации». Самый типичный пример, слуховые вербальные галлюцинации при шизофрении: голоса, которые комментируют действия человека, спорят между собой, приказывают. Голоса часто имеют характер, пол, тон и воспринимаются как абсолютно реальные. Они могут появляться и при биполярном расстройстве во время мании или тяжёлой депрессии с психотическими симптомами, и при так называемом кратком психотическом расстройстве после сильного стресса.

Что отличает эти галлюцинации от описанных выше? Не само их наличие, а сочетание признаков. Они длятся неделями и месяцами, а не минутами. Человек теряет критику: не сомневается в реальности голосов, выстраивает вокруг них объяснения, перерастающие в бред. Голоса имеют негативное, враждебное содержание. И главное, разрушается функционирование: человек перестаёт работать, учиться, общаться, заботиться о себе. Группа исследователей под руководством Луиз Джонс, сравнившая людей с голосами с клинической потребностью в помощи и без неё, пришла к выводу: по форме переживания очень похожи, разница в эмоциональной окраске, в том, как человек их истолковывает, и в том, что он делает в ответ.

Отдельного внимания заслуживает связь голосов с травмой. В австралийском исследовании 65 человек с диагнозами посттравматического стрессового расстройства, пограничного расстройства личности и шизофрении, которые все слышали голоса, история детской травмы и выраженность диссоциации предсказывали внешние, негативные, неуправляемые голоса лучше, чем сам диагноз. Ирландский исследователь Саймон Маккарти-Джонс выдвинул гипотезу, что одним из пусковых механизмов голосов может быть стыд, который человек не способен пережить, и что терапия, направленная на самосострадание, уменьшает голоса именно поэтому. Это меняет подход к помощи: у части людей с голосами работать нужно не только с симптомом, но и с травмой, которая за ним стоит, то есть в направлении, с которым работает психотерапия ПТСР и работа с детскими травмами у взрослых.

Как мозг создаёт то, чего нет

Почему мозг вообще способен порождать восприятие без раздражителя? Современная нейронаука описывает восприятие не как пассивное отражение мира, а как непрерывное прогнозирование: мозг всё время строит гипотезу о том, что должен увидеть и услышать, и сверяет её с сигналом от органов чувств. Когда сигнал слаб, как при потере зрения, слуха или в темноте, или когда ожидания слишком сильны, как при страхе или горе, гипотеза начинает побеждать реальность. Именно поэтому синдром Шарля Бонне, голоса в горе и гипнагогические образы имеют общий механизм, хотя и возникают по разным причинам.

При психотических расстройствах к этому добавляются нарушения в дофаминовой системе, которая отвечает за оценку значимости сигналов: нейтральные события начинают казаться важными и адресованными лично, а собственная внутренняя речь может восприниматься как чужой голос извне. Это объясняет, почему антипсихотические препараты, снижающие дофаминовую передачу, уменьшают голоса, и почему дофаминовые лекарства при болезни Паркинсона могут, наоборот, их вызывать. Это же объясняет, почему стресс и недосып, повышающие чувствительность этой системы, являются самыми частыми провокаторами обострений.

Красные флаги: когда нельзя ждать

Есть ситуации, в которых галлюцинации требуют немедленной медицинской помощи независимо от причины. Внезапные галлюцинации у пожилого человека вместе со спутанностью, нарушением ориентации и колебаниями состояния в течение дня: это может быть делирий на фоне инфекции или обезвоживания, и его лечат неотложно. Галлюцинации, появившиеся после резкого прекращения алкоголя или снотворных, вместе с тремором, потливостью и тревогой. Галлюцинации вместе с головной болью, судорогами, слабостью в конечностях или после травмы головы. И любые голоса, которые приказывают причинить вред себе или другим: здесь нужно вызывать скорую помощь, а не ждать плановой консультации.

В остальных случаях есть время для спокойной диагностики, но затягивать месяцами тоже не стоит. Поводом обратиться к психиатру являются голоса или образы, которые повторяются дольше нескольких недель, которые человек воспринимает как реальные и к которым выстраивает объяснения, которые сопровождаются подозрительностью, замкнутостью, запущенностью быта, резкими изменениями настроения или сна. Особенно это касается молодых людей от 15 до 30 лет: в этом возрасте дебютирует большинство психотических расстройств, и чем раньше начинается помощь, тем лучше прогноз.

Как обследуют и что лечат

Первый шаг при любых стойких галлюцинациях не психотерапия, а диагностика. Врач выяснит, когда и как возникают переживания, сохранена ли критика, какие лекарства и вещества принимает человек, как он спит, есть ли температура или другие признаки соматической болезни. В зависимости от ответов могут понадобиться осмотр офтальмолога или отоларинголога, неврологическое обследование, анализы крови, иногда ЭЭГ или МРТ. Значительную часть галлюцинаций «лечат» устранением причины: коррекцией зрения или слуха, сменой препарата, лечением инфекции, восстановлением сна.

Если речь о психотическом расстройстве, основой лечения являются антипсихотические препараты, которые подбирает психиатр, в сочетании с психосоциальной поддержкой. Психотерапия здесь не замена лекарств, а дополнение, и её эффект на галлюцинации исследован достаточно хорошо. Зонтичный обзор 2024 года, обобщивший 26 метаанализов, оценил эффект когнитивно-поведенческой терапии при психозе на галлюцинации как малый до умеренного в конце лечения, с более слабым удержанием при дальнейшем наблюдении. Крупный обзор психосоциальных методов 2023 года отдельно отметил интегративное лечение, сфокусированное именно на галлюцинациях, как эффективное в отношении позитивных симптомов.

Одним из самых интересных новых подходов стала AVATAR-терапия, созданная лондонским психиатром Джулианом Леффом. Человек вместе с терапевтом создаёт на экране цифровой образ своего голоса и ведёт с ним диалог, а терапевт озвучивает аватар так, чтобы тот постепенно терял враждебность и власть. В рандомизированном исследовании 150 пациентов со стойкими голосами, опубликованном в 2018 году, 12 недель такой работы уменьшили выраженность галлюцинаций значительно сильнее, чем поддерживающие консультации, с большим размером эффекта и без побочных эффектов. Параллельно более сорока лет существует движение «Слышащие голоса»: группы взаимоподдержки, где люди учатся понимать свои голоса и сосуществовать с ними; в недавнем британском пилоте онлайн-групп 85 процентов участников назвали встречи полезными.

Как говорить с близким человеком, который слышит или видит то, чего нет

Самая частая ошибка родственников, спорить. Доказывать человеку, что голоса нет, бессмысленно: для него он реален так же, как для вас голос собеседника. Так же вредно и подыгрывать, соглашаясь, что в комнате действительно кто-то есть. Лучшая позиция посередине: не отрицать переживание человека, но честно говорить о собственном восприятии. «Я не слышу этого голоса, но вижу, что тебе страшно, и я рядом». Это сохраняет доверие и оставляет дверь для разговора о помощи.

Дальше важно обратить внимание на контекст, а не на сам факт галлюцинации. Пожилой человек, который видит фигуры в полутьме и при этом понимает, что это нереально, нуждается в проверке зрения и большем количестве света в комнате. Человек в горе, который «разговаривает» с умершим, нуждается в поддержке, а не в диагнозе. А вот если человек перестал спать, стал подозрительным, выстраивает теории о преследовании и перестал заботиться о себе, пора настаивать на консультации психиатра, если нужно, вместе с ним. Расстройства, при которых голоса являются симптомом, сегодня лечатся, и от того, как быстро началась помощь, зависит очень многое.

Что делать, если это случилось с вами

Если вы один раз увидели или услышали что-то на границе сна, после бессонной ночи или в период острого горя, делать ничего не нужно, кроме одного: дать себе выспаться и не оставаться с переживанием наедине. Если подобное повторяется при засыпании часто и сопровождается дневной сонливостью или приступами слабости в эмоциональные моменты, стоит обратиться к сомнологу или неврологу: это могут быть признаки нарколепсии. Если переживания появились вместе с проблемами со сном, о которых подробнее написано в статье о бессоннице, начните с режима сна.

Если же голоса или образы длятся неделями, пугают вас, заставляют действовать вопреки себе или если вы замечаете, что близкие стали относиться к вашим объяснениям с тревогой, обратитесь к психиатру. Это не приговор и не клеймо: значительная часть людей с таким опытом никогда не получает психиатрического диагноза, а те, кто получает, при своевременном лечении возвращаются к привычной жизни. Разобраться, с какой из описанных здесь причин вы имеете дело, самостоятельно почти невозможно, и именно для этого существуют врачи.

Источники

• McGrath J. J., Saha S., Al-Hamzawi A. и др. Psychotic experiences in the general population: a cross-national analysis based on 31,261 respondents from 18 countries. JAMA Psychiatry, 2015; 72(7):697–705. DOI: 10.1001/jamapsychiatry.2015.0575 · Полный текст
• Linscott R. J., van Os J. An updated and conservative systematic review and meta-analysis of epidemiological evidence on psychotic experiences in children and adults. Psychological Medicine, 2013; 43(6):1133–1149. DOI: 10.1017/S0033291712001626 · PMID: 22850401
• van Os J., Linscott R. J., Myin-Germeys I., Delespaul P., Krabbendam L. A systematic review and meta-analysis of the psychosis continuum. Psychological Medicine, 2009; 39(2):179–195. DOI: 10.1017/S0033291708003814 · PMID: 18606047
• Kelleher I., Connor D., Clarke M. C. и др. Prevalence of psychotic symptoms in childhood and adolescence: a systematic review and meta-analysis of population-based studies. Psychological Medicine, 2012; 42(9):1857–1863. DOI: 10.1017/S0033291711002960 · PMID: 22225730
• Ohayon M. M., Priest R. G., Caulet M., Guilleminault C. Hypnagogic and hypnopompic hallucinations: pathological phenomena? British Journal of Psychiatry, 1996; 169(4):459–467. DOI: 10.1192/bjp.169.4.459 · PMID: 8894197
• Grimby A. Bereavement among elderly people: grief reactions, post-bereavement hallucinations and quality of life. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1993; 87(1):72–80. DOI: 10.1111/j.1600-0447.1993.tb03332.x · PMID: 8424323
• Castelnovo A., Cavallotti S., Gambini O., D’Agostino A. Post-bereavement hallucinatory experiences: a critical overview of population and clinical studies. Journal of Affective Disorders, 2015; 186:266–274. DOI: 10.1016/j.jad.2015.07.032 · PMID: 26254619
• Mars J. A., Rojas L. C., Gurnani B. Charles Bonnet Syndrome. StatPearls, StatPearls Publishing, 2025. PMID: 36256781
• Subhi Y., Schmidt D. C., Bach-Holm D., Kolko M., Singh A. Prevalence of Charles Bonnet syndrome in patients with glaucoma: a systematic review with meta-analyses. Acta Ophthalmologica, 2021; 99(2):128–133. DOI: 10.1111/aos.14567 · PMID: 32749787
• Evers S. Musical hallucinations. Current Psychiatry Reports, 2006; 8(3):205–210. DOI: 10.1007/s11920-006-0024-0 · PMID: 19817070
• Omoto S., Murakami H., Shiraishi T. и др. Risk factors for minor hallucinations in Parkinson’s disease. Acta Neurologica Scandinavica, 2021; 143(5):538–544. DOI: 10.1111/ane.13380 · PMID: 33222164
• Aarsland D. Epidemiology and pathophysiology of dementia-related psychosis. Journal of Clinical Psychiatry, 2020; 81(5):AD19038BR1C. DOI: 10.4088/JCP.AD19038BR1C · PMID: 32936544
• Tachibana M., Inada T., Ichida M., Ozaki N. Factors affecting hallucinations in patients with delirium. Scientific Reports, 2021; 11(1):13005. DOI: 10.1038/s41598-021-92578-1 · Полный текст
• Viana M., Tronvik E. A., Do T. P., Zecca C., Hougaard A. Clinical features of visual migraine aura: a systematic review. Journal of Headache and Pain, 2019; 20(1):64. DOI: 10.1186/s10194-019-1008-x · PMID: 31146673
• Heydrich L., Marillier G., Evans N., Blanke O., Seeck M. Lateralising value of experiential hallucinations in temporal lobe epilepsy. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 2015; 86(11):1273–1276. DOI: 10.1136/jnnp-2014-309452 · PMID: 25587072
• Johns L. C., Kompus K., Connell M. и др. Auditory verbal hallucinations in persons with and without a need for care. Schizophrenia Bulletin, 2014; 40 Suppl 4:S255–S264. DOI: 10.1093/schbul/sbu005 · PMID: 24936085
• Wearne D., Curtis G. J., Genetti A., Samuel M., Sebastian J. Where pseudo-hallucinations meet dissociation: a cluster analysis. Australasian Psychiatry, 2017; 25(4):364–368. DOI: 10.1177/1039856217695706 · PMID: 28747115
• McCarthy-Jones S. Is shame hallucinogenic? Frontiers in Psychology, 2017; 8:1310. DOI: 10.3389/fpsyg.2017.01310 · Полный текст
• Craig T. K., Rus-Calafell M., Ward T. и др. AVATAR therapy for auditory verbal hallucinations in people with psychosis: a single-blind, randomised controlled trial. Lancet Psychiatry, 2018; 5(1):31–40. DOI: 10.1016/S2215-0366(17)30427-3 · PMID: 29175276
• Berendsen S., Berendse S., van der Torren J., Vermeulen J., de Haan L. Cognitive behavioural therapy for the treatment of schizophrenia spectrum disorders: an umbrella review of meta-analyses of randomised controlled trials. eClinicalMedicine, 2024; 67:102392. DOI: 10.1016/j.eclinm.2023.102392 · PMID: 38274116
• Branitsky A., Bowe S., Morrison A. P. и др. Online hearing voices peer support groups: assessing feasibility and acceptability within UK National Health Service settings. Schizophrenia Bulletin Open, 2025; 6(1):sgaf002. DOI: 10.1093/schizbullopen/sgaf002 · PMID: 40123714
• National Health Service (UK). Hallucinations. NHS, Mental health: feelings, symptoms and behaviours. Обзор