Эффект плацебо: как ожидание лечит и что это значит для психотерапии

Слово «плацебо» обычно произносят со снисходительной интонацией: мол, пустышка, самовнушение, «ничего не было». Но для нейронауки последних тридцати лет это одно из самых интересных явлений в медицине. Оказалось, что ожидание помощи запускает в мозге вполне измеримые процессы: высвобождаются собственные опиоиды и дофамин, меняется активность участков, обрабатывающих боль, а иногда, при определённых условиях, реагирует даже иммунная система. В то же время крупные обзоры показывают, что чуда не происходит: опухоль от веры не уменьшается, а давление не нормализуется. Разобраться, где граница, важно и тому, кто принимает лекарства, и тому, кто идёт к психотерапевту.

Что такое плацебо и чем эффект плацебо отличается от «ничего»

Сначала стоит разделить два понятия, которые постоянно путают. Плацебо как предмет: таблетка из сахара, инъекция физраствора, выключенный аппарат. И эффект плацебо как процесс: реальное изменение самочувствия, возникающее в ответ на ритуал лечения. Первое само по себе ни на что не действует. Второе является настоящей физиологической реакцией организма на то, что человек думает, ожидает и чувствует в момент, когда его лечат.

Есть и третье явление, которое часто выдают за эффект плацебо, хотя оно им не является: естественное течение болезни. Простуда проходит за неделю независимо от того, что вы принимали. Боль в спине протекает волнообразно, и люди идут к врачу на пике, после которого становится легче в любом случае. Тревога и настроение колеблются сами. Именно с этой путаницы началась вся современная история вопроса, и о ней стоит знать, прежде чем делать выводы о силе сознания или, наоборот, о бесполезности разговоров с врачом. Даже тому, кто собирается на индивидуальную психотерапию, полезно понимать, какую часть результата даст метод, а какую сам факт, что им наконец занялись.

История ошибки: 35 процентов Бичера и что с ними не так

В 1955 году анестезиолог Генри Бичер опубликовал статью с говорящим названием «Могущественное плацебо». Проанализировав 15 исследований, он заявил, что плацебо удовлетворительно помогает 35 процентам из 1082 пациентов. Эта цифра на десятилетия стала аксиомой и до сих пор кочует по популярным текстам.

В 1997 году немецкие исследователи Гунвер Кинле и Гельмут Кине пересмотрели каждое из исследований Бичера и не нашли в них доказательств никакого эффекта плацебо. Улучшения объяснялись другим: спонтанным выздоровлением, колебанием симптомов, регрессией к среднему, параллельным лечением, вежливыми ответами пациентов и даже неточным цитированием. Это не значит, что эффекта плацебо не существует. Это значит, что измерить его можно лишь в одном дизайне: когда одна группа получает плацебо, а другая не получает ничего, и обе наблюдаются одинаково. Именно так стали делать в конце девяностых, и результаты оказались куда скромнее легенды.

Что показал Кокрановский обзор 202 исследований

Самую полную проверку провели датские исследователи Асбьёрн Хробьяртссон и Петер Гётцше. В версии 2010 года их Кокрановский обзор объединил 202 исследования по 60 разным состояниям, в которых плацебо сравнивали именно с отсутствием лечения. Общий эффект оказался малым: стандартизированная разница −0,23. Он был заметнее для показателей, о которых сообщают сами пациенты (−0,26), и почти незаметен для тех, что оценивает сторонний наблюдатель (−0,13).

По отдельным состояниям картина такова. Боль: эффект есть, в среднем −0,28, но он очень изменчив даже в качественных исследованиях. Тошнота: малый, но стабильный. Астма и фобии: эффект вроде бы есть, но данные ненадёжны. Курение, деменция, депрессия, ожирение, гипертония, бессонница и тревога: статистически значимого эффекта не нашли. Эффекты были больше, когда плацебо было «физическим» (например, имитация акупунктуры), когда пациентам не сообщали о возможности получить плацебо, и в маленьких исследованиях. Вывод авторов трезвый: в целом плацебо не имеет клинически важных эффектов, но при определённых условиях может влиять на субъективные симптомы, прежде всего боль и тошноту. Это та отправная точка, с которой стоит читать всё остальное.

Механизм первый: ожидание, которое меняет работу мозга

То, что эффект при боли настоящий, а не «вежливый», показали нейровизуализационные исследования. В 2004 году Тор Вейджер с коллегами опубликовал в журнале Science результаты двух экспериментов с функциональной МРТ: когда участники верили, что на кожу нанесён обезболивающий крем, у них снижалась активность таламуса, островковой доли и передней поясной коры, участков, обрабатывающих боль, а в ожидании боли активнее работала префронтальная кора. Плацебо меняло не отчёт о боли, а сам её опыт.

Ещё раньше, в 1978 году, Джон Левин с коллегами в журнале Lancet показал, как это работает химически. Пациентам после удаления зубов давали плацебо, а затем налоксон, вещество, блокирующее опиоидные рецепторы. Налоксон усиливал боль только у тех, кому плацебо помогло, а у тех, кто на него не отреагировал, ничего не менял. То есть плацебо-обезболивание обеспечивали собственные эндорфины организма. Позже Джон-Кар Зубьета с помощью позитронно-эмиссионной томографии напрямую увидел активацию мю-опиоидных рецепторов в поясной, орбитофронтальной коре, островке, миндалине и прилежащем ядре во время плацебо, а также высвобождение дофамина в прилежащем ядре, когда участники ожидали облегчения.

Дофамин оказался ключом и к другой истории. Рауль де ла Фуэнте-Фернандес и Джон Стосл в Ванкувере показали, что у пациентов с болезнью Паркинсона плацебо вызывает реальное высвобождение дофамина в стриатуме, том самом месте, где его не хватает из-за болезни. Мозг получал не вещество, а ожидание награды, и сам вырабатывал то, что ожидал получить.

Механизм второй: тело учится

Ожидание действует не только через осознанные мысли. В 1975 году психолог Роберт Адер и иммунолог Николас Коэн поставили эксперимент, изменивший представление о связи психики и иммунитета. Крысам давали подслащённую сахарином воду вместе с циклофосфамидом, препаратом, подавляющим иммунитет. После нескольких сочетаний одна лишь сладкая вода без лекарства значительно подавляла выработку антител. В 1982 году те же авторы показали в журнале Science, что такое обусловливание замедляет развитие аутоиммунной болезни у мышей, склонных к системной красной волчанке.

Это классический павловский механизм, и он объясняет, почему эффект плацебо бывает сильнее у людей, которые раньше много раз получали настоящие лекарства в похожей упаковке: организм уже «знает», что после этой таблетки становится легче, и запускает часть реакции ещё до того, как вещество могло бы подействовать. Это же объясняет, почему цвет, форма, цена и название препарата имеют значение: они являются условными сигналами, к которым привязан прошлый опыт.

Механизм третий: контекст, слова и отношения

Фабрицио Бенедетти из Туринского университета, один из самых цитируемых исследователей в этой области, настаивает, что плацебо является не таблеткой, а всем психосоциальным контекстом вокруг пациента: словами врача, его уверенностью, вниманием, временем, ритуалом приёма. Различие между лекарствами и словами, пишет он, становится всё тоньше, потому что слова модулируют те же биохимические пути, что и препараты. Украинское Министерство здравоохранения в своём материале о плацебо предлагает поэтому называть это явление не эффектом плацебо, а контекстуальным эффектом, чтобы не путать мистику с медициной.

Насколько весом контекст, показывают исследования Брета Резерфорда из Колумбийского университета. В испытаниях антидепрессантов для пожилых людей каждый дополнительный визит в клинику сверх среднего повышал ответ на плацебо на 2,5 процента, не меняя ответа на лекарства. А в исследованиях, где пациенты знали, что точно получат активный препарат, шансы на ответ были в 1,9 раза выше, чем там, где можно было наткнуться на плацебо. Сама уверенность, что тебя лечат, меняет результат.

Ноцебо: когда ожидание вредит

У эффекта плацебо есть злой брат-близнец. Ноцебо возникает, когда человек ожидает ухудшения и получает его. Бенедетти с коллегами показали механизм на примере боли: негативные слова вызывают тревогу ожидания, тревога активирует холецистокинин, а тот усиливает передачу болевого сигнала. Вещества, блокирующие холецистокинин, снимают эту дополнительную боль. То есть фраза «будет очень больно» имеет собственную нейрохимию.

В клинических испытаниях ноцебо измеряют просто: скольким людям в группе плацебо стало хуже. Цифры впечатляют. Метаанализ 101 исследования при ревматоидном артрите, охвативший 17 150 пациентов на плацебо, зафиксировал побочные эффекты у 55–72 процентов из них, а серьёзные побочные эффекты у 2,5–8,6 процента. При диабетической нейропатии о побочных эффектах сообщали 53 процента участников плацебо-групп, и 5 процентов из-за них прекратили участие. Всё это от таблетки, в которой ничего не было.

Самый громкий пример касается статинов. В слепых исследованиях побочные эффекты у тех, кто принимал статины, случались не чаще, чем на плацебо, но в реальной жизни большинство пациентов бросает их именно из-за побочных эффектов. Персонализированные исследования StatinWise и SAMSON, в которых каждый участник по очереди проходил периоды статина, плацебо и без таблеток, подтвердили: значительную часть симптомов создаёт сам факт приёма пилюли. И что важнее, до половины участников после такого эксперимента смогли вернуться к лекарствам, которые спасают жизнь.

Антидепрессанты против плацебо: спор, который продолжается

Пожалуй, самая горячая дискуссия о плацебо развернулась вокруг антидепрессантов. В 2008 году Ирвинг Кирш с коллегами получил от американского регулятора FDA данные всех испытаний четырёх новых антидепрессантов, включая неопубликованные, и показал: разница между лекарствами и плацебо почти отсутствует при умеренной депрессии и достигает клинически значимого порога лишь у пациентов с очень тяжёлой депрессией. Причина, по Киршу, не в том, что лекарства лучше действуют на тяжёлых больных, а в том, что тяжёлые больные хуже отвечают на плацебо.

Критики, в частности Джейми Хордер из Оксфорда, ответили, что анализ Кирша использует нестандартные статистические приёмы и при пересчёте выводы меняются. Более поздние крупные обзоры подтвердили преимущество препаратов: Кокрановский анализ 2025 года при генерализованном тревожном расстройстве, 37 исследований и 12 226 участников, показал, что антидепрессанты повышают шанс на ответ в 1,41 раза по сравнению с плацебо, и чтобы получить одного дополнительного пациента с улучшением, лечить нужно семерых.

Что из этого следует для человека, сидящего в кабинете? Две вещи одновременно. Лекарства работают, и при тяжёлых состояниях их не стоит бояться; решение о них принимает врач, и сегодня это можно обсудить с психиатром онлайн. И значительная часть улучшения на любом препарате обеспечивается не молекулой, а ожиданием, вниманием и регулярным контактом со специалистом. Второе не обесценивает первого; оно объясняет, почему одно и то же лечение действует по-разному в разных руках.

Честное плацебо: работает ли таблетка, о которой вы знаете

Долгое время считалось, что для эффекта необходим обман: пациент должен верить, что принимает лекарство. Группа Теда Капчука из Гарварда проверила это предположение напрямую, и результаты оказались неожиданными. В 2016 году в Лиссабоне 97 взрослых с хронической болью в спине получили либо обычное лечение, либо обычное лечение плюс баночку с таблетками, на которой было написано «плацебо», и честное объяснение, что в них ничего нет. Через три недели в группе открытого плацебо боль уменьшилась на 1,5 балла по десятибалльной шкале против 0,2 в контрольной группе, а показатель нетрудоспособности на 2,9 против нуля.

В 2021 году то же проверили при синдроме раздражённого кишечника у 262 взрослых. Открытое плацебо уменьшило симптомы на 90,6 балла против 52,3 у тех, кто не получал таблеток, и при этом не отличалось от классического слепого плацебо. В 2022 году эффект подтвердили у детей 8–18 лет с функциональной болью в животе: во время приёма честного плацебо боль была ниже, а обезболивающих они брали почти вдвое меньше. А в 2024 году одна инъекция физраствора в поясницу, честно названная плацебо и сопровождённая рассказом о его силе, уменьшила хроническую боль в спине у 101 пациента на месяц, а через год у них всё ещё были ниже депрессия, тревога, гнев и нарушения сна.

Эти исследования меняют саму логику явления. Если для эффекта не нужен обман, то действует не ложное убеждение, а что-то другое: ритуал, выученная связь между таблеткой и облегчением, внимание исследователей и разрешение себе ожидать лучшего. Открытое плацебо стало легальным инструментом, который можно предлагать без нарушения доверия.

Кто сильнее реагирует на плацебо

Попытки найти «плацебо-реактивный тип личности» продолжаются десятилетиями, и систематический обзор 20 исследований, опубликованный в 2014 году в журнале Frontiers in Psychology, подвёл итог. Самые стабильные предикторы связаны с ожиданиями и отношением к собственным действиям: оптимизм, самоэффективность, самооценка, внутренний локус контроля, а также стремление к новым ощущениям и низкая тревожность в момент лечения. Биологических маркеров мало; среди них один вариант гена, связанного с обменом дофамина.

Оптимизм здесь заслуживает отдельного внимания. В Манчестере Дебби Мортон с коллегами дважды с интервалом вызывали плацебо-обезболивание у одних и тех же людей и обнаружили, что ответ воспроизводится (корреляция между сессиями 0,55), а предсказывают его диспозиционный оптимизм и низкая ситуативная тревога. Эндрю Гирс в Толидо показал то же в другом дизайне: оптимисты чувствовали меньшую боль от холодной воды только тогда, когда им дали плацебо, а без него не отличались от пессимистов. О том, что такое диспозиционный оптимизм и можно ли его изменить, мы подробно писали в статье об оптимизме и пессимизме. Важно: это не означает, что плацебо-ответ является признаком «доверчивости». Способность активировать собственные опиоидные системы исследователи всё чаще описывают как механизм устойчивости, частично наследуемый.

Плацебо в психотерапии: не враг, а часть механизма

Здесь возникает неудобный для психологов вопрос. Если ожидание, отношения со специалистом и ритуал встреч сами по себе лечат, то не является ли психотерапия большим плацебо? Метаанализ Томаса Баскина и Брюса Вамполда 2003 года дал честный ответ. Когда «плацебо-терапию» в исследованиях делали структурно равной настоящей (то же количество и длительность сессий, подготовленные терапевты, возможность говорить о чём угодно), разница между ней и активным методом становилась незначительной. Когда же контрольное условие было короче или беднее, метод выглядел значительно эффективнее.

Вамполд сделал из этого не скептический, а конструктивный вывод, известный как контекстуальная модель психотерапии: человек эволюционно устроен так, что лечится через социальный контакт, и психотерапия использует отношения, понятное объяснение происходящего и ритуал совместной работы как свои главные инструменты. Это и есть то, что в медицине называют эффектом плацебо, только в психотерапии оно не побочная примесь, а суть работы. Конкретные техники добавляют к этому свой вклад, но без доверия, надежды и согласованной цели они работают плохо.

В Позитивной психотерапии эта логика заложена в само название метода: слово «позитивный» происходит от латинского positum, «имеющееся», и означает работу с тем, что у человека уже есть: способностями, ресурсами, умением надеяться. Терапевт сознательно выстраивает реалистичное ожидание изменений, объясняет клиенту модель того, что с ним происходит, и делает его соавтором процесса. С точки зрения исследований плацебо это не хитрость, а использование самого мощного неспецифического фактора, какой только есть в медицине. Формат сессий, очный или онлайн-психотерапия, на этот фактор не влияет, пока сохраняются регулярность и контакт.

Как врачи используют плацебо и этично ли это

Опрос 783 британских семейных врачей в 2013 году показал, что 12 процентов хотя бы раз давали пациентам «чистое» плацебо, например сахарную пилюлю, а 97 процентов назначали «нечистое»: настоящие лекарства по показанию, для которого их эффективность не доказана, как антибиотики при вероятной вирусной инфекции. Более трёх четвертей делали последнее еженедельно. Большинство считало это этичным при определённых обстоятельствах.

В 2018 году 29 ведущих исследователей плацебо собрались на первой конференции Общества междисциплинарных исследований плацебо и выработали консенсус: цель не в том, чтобы обманывать пациентов, а в том, чтобы максимизировать эффект плацебо и минимизировать ноцебо в рамках обычного лечения. Для этого эксперты рекомендуют информировать пациентов об этих эффектах и обучать врачей общению. Простой пример: одно и то же предупреждение о побочном действии можно сформулировать как «у 10 процентов бывает тошнота» или «90 процентов переносят хорошо», и второй вариант даёт меньше ноцебо без какого-либо сокрытия информации.

Обман здесь действительно лишний и по другой причине. Исследования открытого плацебо показали, что эффект не требует ложных убеждений. Значит, честное объяснение механизма, «часть облегчения придёт от того, что вы начали лечиться и вам стало спокойнее», не разрушает эффект, а делает его союзником. Именно такой подход используют в работе с психосоматическими симптомами, где ожидание и тревога буквально вписаны в телесное состояние и где психотерапия психосоматики работает прежде всего с ними.

Где граница: чего плацебо не может

После всего сказанного важно вернуться к трезвой части. Эффект плацебо действует на то, что человек чувствует: боль, тошноту, усталость, тревогу, настроение, качество сна. Он не действует на то, что можно измерить независимо от ощущений: размер опухоли, уровень сахара или холестерина, вирусную нагрузку, состояние сосудов. Именно поэтому Кокрановский обзор не нашёл эффекта на объективные показатели, и именно поэтому отказ от доказательного лечения в пользу «силы мысли» стоил жизней. Понимание этой границы является частью доказательной медицины, а не её противовесом.

Это касается и психологии. Аппаратные методы вроде нейрофидбека в строгих слепых исследованиях часто не отличаются от плацебо, о чём мы писали в обзоре нейрофидбека и биологической обратной связи. А в крупнейшем исследовании дыхательных техник «когерентное» дыхание не превзошло дыхательное плацебо, что не делает его бесполезным, а лишь показывает, откуда берётся польза: из паузы, ритуала и ожидания, как объяснено в материале о дыхательных упражнениях. Знать об этом честно означает не разочаровываться, а пользоваться этим осознанно.

Что из этого взять себе

Несколько практических выводов из исследований. Выбирайте специалиста, с которым есть контакт, и не меняйте его без причины: отношения и регулярность дают измеримый вклад в результат любого лечения. Просите объяснить, как именно должен работать метод или препарат: понятная модель изменений повышает ожидание, а ожидание имеет собственную биохимию. Обращайте внимание на формулировки о побочных эффектах и, если тревога от инструкции сильнее симптомов, скажите об этом врачу: это не каприз, а профилактика ноцебо.

И главное: не ставьте ожидание вместо лечения. Если состояние имеет объективные маркеры, их лечат лекарствами с доказанной эффективностью, а ожидание добавляет к ним то, чего не купишь в аптеке. Если же состояние живёт в ощущениях, как боль, тревога или бессонница, то спокойная уверенность, честное объяснение и внимание специалиста являются не дополнением к терапии, а её полноправной частью, и требовать их вы имеете право.

Источники

• Hróbjartsson A., Gøtzsche P. C. Placebo interventions for all clinical conditions. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010; (1):CD003974. DOI: 10.1002/14651858.CD003974.pub3 · Полный текст
• Kienle G. S., Kiene H. The powerful placebo effect: fact or fiction? Journal of Clinical Epidemiology, 1997; 50(12):1311–1318. DOI: 10.1016/s0895-4356(97)00203-5 · PMID: 9449934
• Wager T. D., Rilling J. K., Smith E. E. и др. Placebo-induced changes in fMRI in the anticipation and experience of pain. Science, 2004; 303(5661):1162–1167. DOI: 10.1126/science.1093065 · PMID: 14976306
• Levine J. D., Gordon N. C., Fields H. L. The mechanism of placebo analgesia. Lancet, 1978; 2(8091):654–657. DOI: 10.1016/s0140-6736(78)92762-9 · PMID: 80579
• Zubieta J. K., Stohler C. S. Neurobiological mechanisms of placebo responses. Annals of the New York Academy of Sciences, 2009; 1156:198–210. DOI: 10.1111/j.1749-6632.2009.04424.x · PMID: 19338509
• de la Fuente-Fernández R., Stoessl A. J. The placebo effect in Parkinson’s disease. Trends in Neurosciences, 2002; 25(6):302–306. DOI: 10.1016/s0166-2236(02)02181-1 · PMID: 12086748
• Ader R., Cohen N. Behaviorally conditioned immunosuppression. Psychosomatic Medicine, 1975; 37(4):333–340. DOI: 10.1097/00006842-197507000-00007 · PMID: 1162023
• Benedetti F., Lanotte M., Lopiano L., Colloca L. When words are painful: unraveling the mechanisms of the nocebo effect. Neuroscience, 2007; 147(2):260–271. DOI: 10.1016/j.neuroscience.2007.02.020 · PMID: 17379417
• Benedetti F., Piedimonte A. The neurobiological underpinnings of placebo and nocebo effects. Seminars in Arthritis and Rheumatism, 2019; 49(3S):S18–S21. DOI: 10.1016/j.semarthrit.2019.09.015 · PMID: 31779844
• Kirsch I., Deacon B. J., Huedo-Medina T. B. и др. Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLOS Medicine, 2008; 5(2):e45. DOI: 10.1371/journal.pmed.0050045 · Полный текст
• Kopcalic K., Arcaro J., Pinto A. и др. Antidepressants versus placebo for generalised anxiety disorder (GAD). Cochrane Database of Systematic Reviews, 2025; 1(1):CD012942. DOI: 10.1002/14651858.CD012942.pub2 · PMID: 39880377
• Rutherford B. R., Tandler J., Brown P. J., Sneed J. R., Roose S. P. Clinic visits in late-life depression trials: effects on signal detection and therapeutic outcome. American Journal of Geriatric Psychiatry, 2014; 22(12):1452–1461. DOI: 10.1016/j.jagp.2013.09.003 · PMID: 24200597
• Carvalho C., Caetano J. M., Cunha L. и др. Open-label placebo treatment in chronic low back pain: a randomized controlled trial. Pain, 2016; 157(12):2766–2772. DOI: 10.1097/j.pain.0000000000000700 · PMID: 27755279
• Lembo A., Kelley J. M., Nee J. и др. Open-label placebo vs double-blind placebo for irritable bowel syndrome: a randomized clinical trial. Pain, 2021; 162(9):2428–2435. DOI: 10.1097/j.pain.0000000000002234 · PMID: 33605656
• Ashar Y. K., Sun M., Knight K. и др. Open-label placebo injection for chronic back pain with functional neuroimaging: a randomized clinical trial. JAMA Network Open, 2024; 7(9):e2432427. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2024.32427 · PMID: 39259542
• Horing B., Weimer K., Muth E. R., Enck P. Prediction of placebo responses: a systematic review of the literature. Frontiers in Psychology, 2014; 5:1079. DOI: 10.3389/fpsyg.2014.01079 · Полный текст
• Morton D. L., Watson A., El-Deredy W., Jones A. K. Reproducibility of placebo analgesia: effect of dispositional optimism. Pain, 2009; 146(1-2):194–198. DOI: 10.1016/j.pain.2009.07.026 · PMID: 19692178
• Sharma R. S., Pallua J., Schirmer M. Placebo-related adverse events in rheumatoid arthritis. Biomolecules, 2022; 12(2):303. DOI: 10.3390/biom12020303 · PMID: 35204805
• Howard J. P., Wood F. A., Francis D. P. Why do I get side effects? Personalized (N-of-1) trials for statin intolerance and the nocebo effect. Harvard Data Science Review, 2022. DOI: 10.1162/99608f92.abc57f1b · PMID: 38344133
• Howick J., Bishop F. L., Heneghan C. и др. Placebo use in the United Kingdom: results from a national survey of primary care practitioners. PLOS ONE, 2013; 8(3):e58247. DOI: 10.1371/journal.pone.0058247 · PMID: 23526969
• Evers A. W. M., Colloca L., Blease C. и др. Implications of placebo and nocebo effects for clinical practice: expert consensus. Psychotherapy and Psychosomatics, 2018; 87(4):204–210. DOI: 10.1159/000490354 · PMID: 29895014
• Baskin T. W., Tierney S. C., Minami T., Wampold B. E. Establishing specificity in psychotherapy: a meta-analysis of structural equivalence of placebo controls. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2003; 71(6):973–979. DOI: 10.1037/0022-006X.71.6.973 · PMID: 14622072
• Harvard Health Publishing. The power of the placebo effect. Harvard Medical School. Обзор