Психодинамическая терапия: что это, как проходит сессия, что доказано и кому она подходит

«Психодинамический» — слово, которое в описании психотерапевта встречается едва ли не чаще всего, и почти никто из клиентов не знает, что за ним стоит. Одни представляют кушетку, молчаливого аналитика и годы разговоров о детстве. Другие слышали, что «наука этого не подтверждает». Третьи просто записываются на первую сессию и надеются разобраться по ходу.

Поисковая выдача не помогает: первые места занимают платформы, которые продают сессии и описывают метод в три абзаца, и академические тексты, из которых непонятно, что именно будет происходить в кабинете. Вопросы, которые человек действительно задаёт, остаются без ответа: чем это отличается от психоанализа и от когнитивно-поведенческой терапии, сколько длится, есть ли доказательства, кому подходит, а кому лучше другое, и как в Украине отличить обученного специалиста от того, кто прочитал Фрейда.

Здесь собрано именно это: что такое психодинамический подход сегодня, семь признаков, по которым его можно узнать на сессии, что показали крупные метаанализы последнего десятилетия, при каких состояниях доказательства сильнее всего, а где их не хватает, и на что смотреть при выборе терапевта.

Что такое психодинамическая терапия и чем она отличается от психоанализа

Оба слова происходят от одного корня, и путаница между ними естественна. Психоанализ — это и теория психики, которую создал Фрейд, и метод: несколько сессий в неделю, кушетка, свободные ассоциации, годы работы. Такой классический формат в нашем центре тоже есть, как отдельное направление психоанализа, и повторять здесь его теорию не стоит.

Психодинамическая терапия взяла из психоанализа главное: идею, что значительная часть того, что управляет нашими реакциями, лежит вне сознания; что психика защищается от болезненного; что ранние отношения формируют шаблон для более поздних; что в отношениях с терапевтом эти шаблоны повторяются, и именно поэтому их можно увидеть и изменить. А формат сделала другим: одна, реже две встречи в неделю, сидя напротив, с большей активностью терапевта и с более чётким фокусом на конкретной проблеме.

Словарь Американской психологической ассоциации описывает психодинамическую психотерапию как форму терапии, опирающуюся на психоаналитические принципы и техники, но более короткую и менее интенсивную, чем классический анализ. Британская служба здравоохранения в перечне разговорных терапий формулирует ещё проще: это подход, в котором человек исследует, как его прошлый опыт влияет на нынешние чувства и поведение.

Современные исследователи описывают психодинамическую терапию как спектр между двумя полюсами. На одном, интерпретационном, терапевт помогает увидеть скрытые связи и мотивы. На другом, поддерживающем, он прежде всего укрепляет то, что уже работает. Где именно на этой шкале находится конкретная работа, зависит от человека, запроса и момента.

Семь признаков: что на самом деле происходит на сессии

Точнее всего отличить психодинамическую работу от другой можно не по названию, а по тому, что делает терапевт. Исследователи, сравнивавшие записи сессий разных направлений, выделили семь признаков, которые встречаются в психодинамической терапии заметно чаще, чем в других.

Первый: внимание к эмоциям, а не только к мыслям. Терапевт помогает заметить, что человек чувствует, когда рассказывает, и почему именно сейчас, а также противоречивые чувства, которые ему неловко признать. Второй: исследование того, чего человек избегает. Смена темы, шутка в болезненном месте, пауза, опоздание на сессию рассматриваются не как помехи, а как материал. Третий: поиск повторяющихся тем. Один и тот же сценарий, который воспроизводится с разными людьми в разных ситуациях, и есть главный предмет работы.

Четвёртый: прошлое в настоящем. Детский опыт обсуждают не ради самого прошлого, а чтобы понять, откуда взялись нынешние реакции. Пятый: отношения с людьми как центральная тема. Шестой: отношения с самим терапевтом. То, что человек чувствует к нему, как реагирует на его слова и молчание, часто повторяет его привычный способ быть с другими, и это можно рассмотреть здесь и сейчас. Седьмой: внимание к желаниям, снам и фантазиям как к способу понять, чего человек хочет на самом деле.

Практически сессия выглядит как разговор, в котором человек говорит о том, что для него важно, а терапевт слушает иначе, чем друг: он замечает повторы, связи и то, что осталось невысказанным, и в нужный момент предлагает это увидеть. Именно в таком формате, раз в неделю, лицом к лицу или онлайн, в нашем центре работает психодинамическая терапия: сначала несколько встреч на то, чтобы понять запрос и сформулировать фокус, а дальше регулярная работа.

Психодинамическая терапия и КПТ: в чём разница

Это самое частое сравнение, и оно справедливо: у обоих подходов самая большая исследовательская база среди всех видов психотерапии. Разница не в том, что один «работает», а другой нет, а в том, куда они смотрят.

Когнитивно-поведенческая терапия работает с симптомом и настоящим: как мысли, поведение и эмоции замыкаются в круг сегодня, и что можно изменить уже на этой неделе с помощью упражнений и домашних заданий. Психодинамическая терапия работает с тем, откуда этот круг взялся и почему он воспроизводится вопреки всем попыткам, поэтому она менее структурирована, реже даёт задания и больше внимания уделяет отношениям, в том числе с терапевтом. Подробно о первом подходе речь идёт в статье о когнитивно-поведенческой терапии.

Лучше ли одна из них? В 2017 году это впервые проверили формально: команда, в которую сознательно вошли представители обоих направлений, чтобы никто не «подыгрывал» своему, собрала 23 рандомизированных исследования на 2751 пациенте и применила строгий тест равноценности. Психодинамическая терапия оказалась равноценной методам с доказанной эффективностью и сразу после лечения, и при дальнейшем наблюдении. Авторы подытожили: дальше стоит исследовать не «что лучше», а кому из людей какой подход подходит больше.

Что показывают метаанализы: доказательства, о которых редко говорят

Представление о том, что психодинамический подход «не доказательный», сложилось в 1990-х и с тех пор сильно отстало от данных. Ещё в 2010 году обзор в American Psychologist показал, что размеры эффекта психодинамической терапии не меньше, чем у методов, которые активно продвигают как доказательные, а её результаты не только сохраняются, но и продолжают расти после завершения курса. Автор добавил неприятный для отрасли вывод: часть успеха других методов может объясняться тем, что опытные терапевты используют приёмы, которые давно являются психодинамическими.

Дальше появились крупные обобщения. Кокрейновский обзор 2014 года собрал 33 рандомизированных исследования краткосрочных психодинамических терапий длительностью до 40 часов на 2173 участниках: по большинству измерений, от общих симптомов до депрессии, тревоги и межличностных проблем, улучшение в группах терапии было значимо больше, чем в контрольных, а при долгосрочном наблюдении эффекты росли. Авторы предупредили, что исследований пока немного и они разнородны, поэтому выводы надо читать осторожно.

Метаанализ 2015 года по депрессии объединил 54 исследования на 3946 участниках: краткосрочная психодинамическая терапия превосходила контрольные условия с эффектами 0,49–0,69, не уступала другим психотерапиям, а по тревожным симптомам даже их превосходила. Отдельное исследование на 341 пациенте с депрессией сравнило 16 сессий психодинамической терапии с 16 сессиями КПТ и не нашло значимых различий, хотя и показало, что ограниченного курса недостаточно для существенной части людей.

Наконец, в 2023 году World Psychiatry опубликовал системный обзорный анализ, в котором метаанализы последних лет оценили по современным критериям доказательности. Вывод: доказательства высокого качества при депрессивных и соматических расстройствах, умеренного при тревожных и расстройствах личности; подход не хуже других действенных терапий, его польза превышает затраты и риски, а результаты держатся в долгосрочной перспективе. По обновлённым критериям психодинамическая терапия признана эмпирически подтверждённым методом для распространённых психических расстройств.

Длинная или короткая: сколько это длится

Психодинамическая терапия существует в двух форматах, и выбирать между ними стоит осознанно. Краткосрочная ограничена целью: обычно от 12 до 40 сессий, с чётким фокусом на одной проблеме и более активным терапевтом. Именно её больше всего исследовали при депрессии, тревоге и соматических жалобах. Существуют и интенсивные варианты: в исследовании на людях с депрессией, не ответившей на лекарства, 20 сессий такой терапии дали полную ремиссию у 36% против 3,7% при обычном лечении.

Долгосрочная длится от года или от 50 сессий и предназначена для более сложных состояний: расстройств личности, хронических и множественных проблем. Метаанализ 2008 года в JAMA на 23 исследованиях и 1053 пациентах показал, что при таких состояниях она даёт лучшие результаты, чем более короткие формы терапии, в том числе по общей эффективности и функционированию личности. Обновление 2011 года на 10 контролируемых исследованиях подтвердило преимущество над менее интенсивными формами с эффектами от 0,44 до 0,68.

Практический вывод: если запрос конкретный и недавний, есть смысл начинать с короткого формата и пересматривать план через 10–15 сессий. Если же проблема повторяется годами, охватывает отношения, самооценку и эмоции одновременно, честный специалист сразу скажет, что речь о более долгой работе, и объяснит почему.

При каких состояниях доказательства сильнее всего, а где их не хватает

Обзор 2015 года в World Psychiatry очертил карту честно. По сравнению с отсутствием лечения психодинамическая терапия эффективна при депрессии, части тревожных расстройств, расстройствах пищевого поведения и соматических расстройствах. Самая сильная доказательная база касается относительно долгой работы с расстройствами личности, прежде всего пограничным: здесь психодинамические подходы входят в немногие методы, которые в сравнительных анализах превосходили контрольные условия, наряду с диалектической поведенческой терапией.

Там же перечислено, где доказательств мало: посттравматическое стрессовое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, булимия, кокаиновая зависимость, психоз. Это не значит, что подход там вредит, но значит, что при этих состояниях первым выбором должны быть методы с прямыми доказательствами, а психодинамическая работа может стать следующим этапом, когда острые симптомы уже под контролем.

И ещё один честный вывод из той же работы: в сравнениях с другими активными терапиями психодинамический подход редко оказывается лучше, но и исследования, показывающие его худшим, немногочисленны и часто слабы по дизайну. Автор предлагает вообще отказаться от соревнования «семейств» терапий и смотреть на то, какие конкретные компоненты помогают конкретному человеку.

Кому подходит, а кому лучше другое

Психодинамическая терапия уместна, когда проблема не сводится к одному симптому. Типичные запросы: отношения, которые заканчиваются одинаково; ощущение, что «со мной что-то не так», без чёткого названия; повторяющиеся конфликты на работе и в семье; хроническая неудовлетворённость жизнью при внешнем благополучии; депрессия и тревога, возвращавшиеся после коротких курсов; телесные симптомы без медицинского объяснения; черты характера, которые мешают самому человеку.

Лучше начать с другого, если есть острый кризис, когда нужна стабилизация, а не исследование; если речь о конкретной фобии, панических атаках или навязчивостях, для которых существуют короткие протоколы с прямыми доказательствами; если человек хочет прежде всего навыки и чёткий план на каждую неделю. И этот подход требует готовности говорить о себе, выдерживать неопределённость и не получать готовых советов: для кого-то это облегчение, для кого-то препятствие.

Полезный первый шаг перед выбором: понять, с какими именно способностями и конфликтами вы приходите. Висбаденский опросник WIPPF, созданный в психодинамической традиции Позитивной психотерапии, оценивает 27 актуальных способностей и часто показывает, в какой сфере на самом деле лежит проблема.

Как работает изменение: бессознательное, защиты, перенос

Три понятия объясняют, почему психодинамическая работа выглядит именно так. Бессознательное здесь понимают без мистики: как всё, что влияет на наши реакции, но не попадает в поле внимания, от автоматических ожиданий насчёт людей до чувств, которые мы привыкли не замечать. Подробнее о самой теории, от Фрейда до современных школ, речь идёт в словарной статье о психоанализе. Защиты — это способы, которыми психика держит болезненное на расстоянии: рационализация, отрицание, проекция, обесценивание. Они нужны, но когда становятся единственным способом жить, платить приходится симптомами.

Перенос — самое важное и наименее понятное со стороны понятие. Человек приносит в отношения с терапевтом свои привычные ожидания: что его осудят, бросят, не выдержат, что надо угождать или защищаться. В кабинете это можно заметить в момент, когда оно происходит, назвать и прожить иначе. Именно этот опыт, а не объяснение, считают главным механизмом изменений.

Современные психодинамические школы добавили к этому понятие ментализации: способности понимать собственные состояния и состояния других как нечто, что имеет причины и может быть иным. Развитие этой способности лежит в основе нескольких методов для расстройств личности с подтверждённой эффективностью.

Эффект после завершения: почему улучшение продолжается

Одна особенность психодинамической терапии заслуживает отдельного внимания, потому что противоречит интуиции. Во многих исследованиях результат после завершения курса не угасает, а растёт. В метаанализе по депрессии изменения от начала до конца терапии составляли 0,57–1,18, а при дальнейшем наблюдении либо сохранялись, либо значимо улучшались дальше, до 1,04. Кокрейновский обзор тоже зафиксировал рост эффектов при долгосрочном наблюдении.

Объяснение простое: если человек научился замечать собственные повторы, понимать свои чувства и выдерживать их, он продолжает это делать без терапевта. Меняется не отдельное поведение, а способ быть с собой и другими, и он работает дальше сам.

Как выбрать психодинамического терапевта в Украине

В Украине нет закона, который регулировал бы психотерапию, поэтому кто угодно может написать «психодинамический подход» в профиле. Подготовка в этом направлении по европейским стандартам длится годы и включает три обязательные части: теорию, собственную личную терапию в том же методе и регулярную супервизию практики. О них и стоит спрашивать прямо: где и сколько вы учились, проходили ли собственную терапию, есть ли у вас супервизор сейчас.

Обзор украинских исследователей 2024 года, посвящённый метаанализам психодинамической терапии в европейских клиниках, отдельно подчёркивает перспективу внедрения подхода в украинскую систему охраны психического здоровья и потребность в локальных исследованиях. То есть в Украине метод признан, но его качество пока держится на подготовке конкретного специалиста, а не на системе.

Несколько практических ориентиров. Хороший терапевт на первых встречах формулирует вместе с вами фокус работы и не обещает результата «за три сессии». Он может объяснить, почему предлагает именно психодинамический формат, а не другой, и не боится сказать, что при вашем запросе уместнее начать с другого метода. И он не держит вас в терапии годами без пересмотра того, куда эта работа идёт.

Источники

• Shedler J., 2010. American Psychologist. DOI: 10.1037/a0018378 · PMID: 20141265 — обзор: размеры эффекта не меньше, чем у «доказательных» методов; результаты сохраняются и растут после завершения курса.
• Leichsenring F., Rabung S., 2008. JAMA. DOI: 10.1001/jama.300.13.1551 · PMID: 18827212 — метаанализ долгосрочной психодинамической терапии: 23 исследования, 1053 пациента со сложными расстройствами; преимущество над более короткими формами.
• Leichsenring F., Rabung S., 2011. British Journal of Psychiatry. DOI: 10.1192/bjp.bp.110.082776 · PMID: 21719877 — обновление: 10 контролируемых исследований, 971 пациент; эффекты 0,44–0,68 против менее интенсивных терапий.
• Abbass A. A., Kisely S. R., Town J. M. и др., 2014. Cochrane Database of Systematic Reviews. DOI: 10.1002/14651858.CD004687.pub4 · PMID: 24984083 — Кокрейновский обзор краткосрочных психодинамических терапий: 33 РКИ, 2173 участника.
• Driessen E., Hegelmaier L. M., Abbass A. A. и др., 2015. Clinical Psychology Review. DOI: 10.1016/j.cpr.2015.07.004 · PMID: 26281018 — депрессия: 54 исследования, 3946 человек; эффекты 0,49–0,69 против контроля; равенство с другими терапиями.
• Driessen E., Van H. L., Don F. J. и др., 2013. American Journal of Psychiatry. DOI: 10.1176/appi.ajp.2013.12070899 · PMID: 24030613 — 341 пациент с депрессией: 16 сессий психодинамической терапии против 16 сессий КПТ без значимых различий.
• Fonagy P., 2015. World Psychiatry. DOI: 10.1002/wps.20235 · PMID: 26043322 — карта доказательств по расстройствам: где подход эффективен, а где данных не хватает.
• Leichsenring F., Luyten P., Hilsenroth M. J. и др., 2015. The Lancet Psychiatry. DOI: 10.1016/S2215-0366(15)00155-8 · PMID: 26303562 — 64 РКИ как доказательная база; в достаточно мощных сравнениях существенных отличий от устоявшихся методов нет.
• Steinert C., Munder T., Rabung S., Hoyer J., Leichsenring F., 2017. American Journal of Psychiatry. DOI: 10.1176/appi.ajp.2017.17010057 · PMID: 28541091 — формальный тест равноценности: 23 РКИ, 2751 пациент.
• Town J. M., Abbass A., Stride C., Bernier D., 2017. Journal of Affective Disorders. DOI: 10.1016/j.jad.2017.02.035 · PMID: 28266318 — 60 пациентов с резистентной депрессией: 20 сессий интенсивной краткосрочной динамической терапии; полная ремиссия 36% против 3,7%.
• Leichsenring F., Abbass A., Heim N. и др., 2023. World Psychiatry. DOI: 10.1002/wps.21104 · PMID: 37159376 · Полный текст — обзорный анализ метаанализов по обновлённым критериям доказательности; статус эмпирически подтверждённого метода.
• Blagys M. D., Hilsenroth M. J., 2000. Clinical Psychology: Science and Practice. DOI: 10.1093/clipsy.7.2.167 — семь отличительных признаков психодинамической сессии по сравнительным исследованиям процесса терапии.
• Американская психологическая ассоциация. Словарь психологии: психодинамическая психотерапия · Статья словаря — определение.
• Национальная служба здравоохранения Великобритании. Виды разговорных терапий (справочная страница) · Страница — психодинамическая терапия среди основных разговорных терапий.
• Шамлян К. М., Кириченко В. Е., 2024. Ефективність психодинамічної терапії в клініках Європи: огляд сучасних метааналізів. Вчені записки ТНУ імені В. І. Вернадського. Серія: Психологія, № 6. DOI: 10.32782/2709-3093/2024.6/31 · Полный текст — украинский обзор европейских метаанализов и перспектив подхода в Украине.