Психодинамічна терапія: що це, як проходить сесія, що доведено і кому вона підходить

«Психодинамічна» — слово, яке в описі психотерапевта зустрічається чи не найчастіше, і майже ніхто з клієнтів не знає, що за ним стоїть. Одні уявляють кушетку, мовчазного аналітика й роки розмов про дитинство. Інші чули, що «наука цього не підтверджує». Треті просто підписуються на першу сесію і сподіваються, що з'ясують у процесі.

Українська видача не допомагає: перші місця займають платформи, які продають сесії й описують метод у три абзаци, та академічні тексти, з яких незрозуміло, що саме відбуватиметься в кабінеті. Питання, які людина справді ставить, лишаються без відповіді: чим це відрізняється від психоаналізу і від когнітивно-поведінкової терапії, скільки триває, чи є докази, кому підходить, а кому краще інше, і як в Україні відрізнити навченого фахівця від того, хто прочитав Фрейда.

Тут зібрано саме це: що таке психодинамічний підхід сьогодні, сім ознак, за якими його впізнати на сесії, що показали великі метааналізи останнього десятиліття, у яких станах докази найсильніші, а де їх бракує, і на що дивитися при виборі терапевта.

Що таке психодинамічна терапія і чим вона відрізняється від психоаналізу

Обидва слова походять від одного кореня, і плутанина між ними природна. Психоаналіз — це і теорія психіки, яку створив Фройд, і метод: кілька сесій на тиждень, кушетка, вільні асоціації, роки роботи. Такий класичний формат у нашому центрі теж є, як окремий напрям психоаналізу, і повторювати тут його теорію не варто.

Психодинамічна терапія взяла з психоаналізу головне: ідею, що значна частина того, що керує нашими реакціями, лежить поза свідомістю; що психіка захищається від болючого; що ранні стосунки формують шаблон для пізніших; що в стосунках із терапевтом ці шаблони повторюються, і саме тому їх можна побачити й змінити. А формат зробила іншим: одна, рідше дві зустрічі на тиждень, сидячи навпроти, з більшою активністю терапевта і з чіткішим фокусом на конкретній проблемі.

Словник Американської психологічної асоціації описує психодинамічну психотерапію як форму терапії, що спирається на психоаналітичні принципи й техніки, але є коротшою і менш інтенсивною за класичний аналіз. Британська служба здоров'я в переліку розмовних терапій формулює ще простіше: це підхід, у якому людина досліджує, як її минулий досвід впливає на теперішні почуття й поведінку.

Сучасні дослідники описують психодинамічну терапію як спектр між двома полюсами. На одному, інтерпретаційному, терапевт допомагає побачити приховані зв'язки й мотиви. На іншому, підтримувальному, він передусім зміцнює те, що вже працює. Де саме на цій шкалі перебуває конкретна робота, залежить від людини, запиту і моменту.

Сім ознак: що насправді відбувається на сесії

Найточніше відрізнити психодинамічну роботу від іншої можна не за назвою, а за тим, що терапевт робить. Дослідники, які порівнювали записи сесій різних напрямів, виділили сім ознак, які трапляються в психодинамічній терапії помітно частіше, ніж в інших.

Перша: увага до емоцій, а не лише до думок. Терапевт допомагає помітити, що людина відчуває, коли розповідає, і чому саме зараз, а також суперечливі почуття, які їй незручно визнати. Друга: дослідження того, чого людина уникає. Зміна теми, жарт у болючому місці, пауза, запізнення на сесію розглядаються не як перешкоди, а як матеріал. Третя: пошук повторюваних тем. Той самий сценарій, який відтворюється з різними людьми в різних ситуаціях, і є головним предметом роботи.

Четверта: минуле в теперішньому. Дитячий досвід обговорюють не заради самого минулого, а щоб зрозуміти, звідки взялися нинішні реакції. П'ята: стосунки з людьми як центральна тема. Шоста: стосунки з самим терапевтом. Те, що людина відчуває до нього, як реагує на його слова й мовчання, часто повторює її звичний спосіб бути з іншими, і це можна розглянути тут і зараз. Сьома: увага до бажань, снів і фантазій як до способу зрозуміти, чого людина хоче насправді.

Практично сесія виглядає як розмова, у якій людина говорить про те, що для неї важливе, а терапевт слухає інакше, ніж друг: він помічає повтори, зв'язки і те, що лишилося невисловленим, і в потрібний момент пропонує це побачити. Саме в такому форматі, раз на тиждень, віч-на-віч або онлайн, у нашому центрі працює психодинамічна терапія: спершу кілька зустрічей на те, щоб зрозуміти запит і сформулювати фокус, а далі регулярна робота.

Психодинамічна терапія і КПТ: у чому різниця

Це найчастіше порівняння, і воно справедливе: обидва підходи мають найбільшу дослідницьку базу серед усіх видів психотерапії. Різниця не в тому, що один «працює», а інший ні, а в тому, куди дивляться.

Когнітивно-поведінкова терапія працює із симптомом і теперішнім: як думки, поведінка та емоції замикаються в коло сьогодні, і що можна змінити вже цього тижня за допомогою вправ і домашніх завдань. Психодинамічна терапія працює з тим, звідки це коло взялося і чому воно відтворюється попри всі спроби, тому вона менш структурована, рідше дає завдання і більше уваги приділяє стосункам, зокрема з терапевтом. Докладно про перший підхід ідеться в статті про когнітивно-поведінкову терапію.

Чи одна з них краща? У 2017 році це вперше перевірили формально: команда, у якій свідомо були представники обох напрямів, щоб жоден не «підігрував» своєму, зібрала 23 рандомізовані дослідження на 2751 пацієнті й застосувала суворий тест рівноцінності. Психодинамічна терапія виявилася рівноцінною методам із доведеною ефективністю і одразу після лікування, і на подальшому спостереженні. Автори підсумували: далі варто досліджувати не «що краще», а кому з людей який підхід підходить більше.

Що показують метааналізи: докази, про які рідко говорять

Уявлення про те, що психодинамічний підхід «не доказовий», сформувалося в 1990-х і відтоді сильно відстало від даних. Ще у 2010 році огляд в American Psychologist показав, що розміри ефекту психодинамічної терапії не менші, ніж у методів, які активно просувають як доказові, а її результати не лише зберігаються, а й продовжують зростати після завершення курсу. Автор додав неприємний для галузі висновок: частина успіху інших методів може пояснюватися тим, що досвідчені терапевти використовують прийоми, які давно є психодинамічними.

Далі з'явилися великі узагальнення. Кокранівський огляд 2014 року зібрав 33 рандомізовані дослідження короткострокових психодинамічних терапій тривалістю до 40 годин на 2173 учасниках: у більшості вимірів, від загальних симптомів до депресії, тривоги й міжособистісних проблем, покращення в групах терапії було значуще більшим, ніж у контрольних, і в довгостроковому спостереженні ефекти зростали. Автори застерегли, що досліджень поки небагато і вони різнорідні, тож висновки треба читати обережно.

Метааналіз 2015 року щодо депресії об'єднав 54 дослідження на 3946 учасниках: короткострокова психодинамічна терапія перевершувала контрольні умови з ефектами 0,49–0,69, не поступалася іншим психотерапіям, а за тривожними симптомами навіть їх перевершувала. Окреме дослідження на 341 пацієнті з депресією порівняло 16 сесій психодинамічної терапії з 16 сесіями КПТ і не знайшло значущих відмінностей, хоча й показало, що обмеженого курсу недостатньо для суттєвої частини людей.

Нарешті, у 2023 році World Psychiatry опублікував системний оглядовий аналіз, у якому метааналізи останніх років оцінили за сучасними критеріями доказовості. Висновок: докази високої якості при депресивних і соматичних розладах, помірної при тривожних і розладах особистості; підхід не гірший за інші дієві терапії, його користь перевищує витрати й ризики, а результати тримаються в довгостроковій перспективі. За оновленими критеріями психодинамічна терапія визнана емпірично підтвердженим методом для поширених психічних розладів.

Довга чи коротка: скільки це триває

Психодинамічна терапія існує в двох форматах, і обирати між ними варто свідомо. Короткострокова обмежена метою: зазвичай від 12 до 40 сесій, із чітким фокусом на одній проблемі й активнішим терапевтом. Саме її найбільше досліджували при депресії, тривозі й соматичних скаргах. Існують і інтенсивні варіанти: у дослідженні на людях із депресією, яка не відповіла на ліки, 20 сесій такої терапії дали повну ремісію у 36% проти 3,7% при звичайному лікуванні.

Довгострокова триває від року або від 50 сесій і призначена для складніших станів: розладів особистості, хронічних і множинних проблем. Метааналіз 2008 року в JAMA на 23 дослідженнях і 1053 пацієнтах показав, що при таких станах вона дає кращі результати за коротші форми терапії, зокрема за загальною ефективністю та функціонуванням особистості. Оновлення 2011 року на 10 контрольованих дослідженнях підтвердило перевагу над менш інтенсивними формами з ефектами від 0,44 до 0,68.

Практичний висновок: якщо запит конкретний і недавній, є сенс починати з короткого формату і переглядати план за 10–15 сесій. Якщо ж проблема повторюється роками, охоплює стосунки, самооцінку й емоції одночасно, чесний фахівець одразу скаже, що йдеться про довшу роботу, і пояснить чому.

Для яких станів докази найсильніші, а де їх бракує

Огляд 2015 року у World Psychiatry окреслив карту чесно. Порівняно з відсутністю лікування психодинамічна терапія ефективна при депресії, частині тривожних розладів, розладах харчової поведінки та соматичних розладах. Найсильніша доказова база стосується відносно довгої роботи з розладами особистості, насамперед межовим: тут психодинамічні підходи входять до небагатьох методів, які в порівняльних аналізах переважали контрольні умови, поряд із діалектично-поведінковою терапією.

Там само перелічено, де доказів мало: посттравматичний стресовий розлад, обсесивно-компульсивний розлад, булімія, кокаїнова залежність, психоз. Це не означає, що підхід там шкодить, але означає, що при цих станах першим вибором мають бути методи з прямими доказами, а психодинамічна робота може бути наступним етапом, коли гострі симптоми вже під контролем.

І ще один чесний висновок з тієї ж роботи: у порівняннях з іншими активними терапіями психодинамічний підхід рідко виявляється кращим, але й дослідження, які показують його гіршим, нечисленні й часто слабкі за дизайном. Автор пропонує взагалі відмовитися від змагання «родин» терапій і дивитися на те, які конкретні компоненти допомагають конкретній людині.

Кому підходить, а кому краще інше

Психодинамічна терапія доречна, коли проблема не зводиться до одного симптому. Типові запити: стосунки, які закінчуються однаково; відчуття, що «зі мною щось не так», без чіткої назви; повторювані конфлікти на роботі й у сім'ї; хронічне незадоволення життям попри зовнішнє благополуччя; депресія і тривога, які поверталися після коротких курсів; тілесні симптоми без медичного пояснення; риси характеру, які заважають самій людині.

Краще почати з іншого, якщо є гостра криза, коли потрібна стабілізація, а не дослідження; якщо йдеться про конкретну фобію, панічні атаки чи нав'язливості, для яких існують короткі протоколи з прямими доказами; якщо людина хоче насамперед навички і чіткий план на кожен тиждень. І цей підхід вимагає готовності говорити про себе, витримувати невизначеність і не отримувати готових порад: для когось це полегшення, для когось перешкода.

Корисний перший крок перед вибором: зрозуміти, з якими саме здатностями й конфліктами ви приходите. Вісбаденський опитувальник WIPPF, створений у психодинамічній традиції Позитивної психотерапії, оцінює 27 актуальних здатностей і часто показує, у якій сфері насправді лежить проблема.

Як працює зміна: несвідоме, захисти, перенесення

Три поняття пояснюють, чому психодинамічна робота виглядає саме так. Несвідоме тут розуміють без містики: як усе, що впливає на наші реакції, але не потрапляє в поле уваги, від автоматичних очікувань щодо людей до почуттів, які ми звикли не помічати. Докладніше про саму теорію, від Фройда до сучасних шкіл, ідеться у словниковій статті про психоаналіз. Захисти — це способи, якими психіка тримає болюче на відстані: раціоналізація, заперечення, проекція, знецінення. Вони потрібні, але коли стають єдиним способом жити, платити доводиться симптомами.

Перенесення — найважливіше і найменш зрозуміле ззовні поняття. Людина приносить у стосунки з терапевтом свої звичні очікування: що її засудять, покинуть, не витримають, що треба догоджати або захищатися. У кабінеті це можна помітити в момент, коли воно відбувається, назвати і прожити інакше. Саме цей досвід, а не пояснення, вважають головним механізмом змін.

Сучасні психодинамічні школи додали до цього поняття менталізації: здатності розуміти власні стани і стани інших як щось, що має причини й може бути іншим. Розвиток цієї здатності лежить в основі кількох методів для розладів особистості з підтвердженою ефективністю.

Ефект після завершення: чому покращення триває

Одна особливість психодинамічної терапії заслуговує на окрему увагу, бо суперечить інтуїції. У багатьох дослідженнях результат після завершення курсу не згасає, а зростає. У метааналізі щодо депресії зміни від початку до кінця терапії становили 0,57–1,18, а на подальшому спостереженні або зберігалися, або значуще поліпшувалися далі, до 1,04. Кокранівський огляд теж зафіксував зростання ефектів у довгостроковому спостереженні.

Пояснення просте: якщо людина навчилася помічати власні повтори, розуміти свої почуття і витримувати їх, вона продовжує це робити без терапевта. Змінюється не окрема поведінка, а спосіб бути з собою та іншими, і він працює далі сам.

Як обрати психодинамічного терапевта в Україні

В Україні немає закону, який регулював би психотерапію, тому будь-хто може написати «психодинамічний підхід» у профілі. Підготовка в цьому напрямі за європейськими стандартами триває роки і включає три обов'язкові частини: теорію, власну особисту терапію в тому ж методі та регулярну супервізію практики. Про них і варто питати прямо: де і скільки ви навчалися, чи проходили власну терапію, чи є у вас супервізор зараз.

Огляд українських дослідників 2024 року, присвячений метааналізам психодинамічної терапії в європейських клініках, окремо наголошує на перспективі впровадження підходу в українську систему охорони психічного здоров'я і на потребі локальних досліджень. Тобто в Україні метод є визнаним, але його якість поки тримається на підготовці конкретного фахівця, а не на системі.

Кілька практичних орієнтирів. Добрий терапевт на перших зустрічах формулює разом із вами фокус роботи і не обіцяє результату «за три сесії». Він може пояснити, чому пропонує саме психодинамічний формат, а не інший, і не боїться сказати, що при вашому запиті доречніше почати з іншого методу. І він не тримає вас у терапії роками без перегляду того, куди ця робота йде.

Джерела

• Shedler J., 2010. American Psychologist. DOI: 10.1037/a0018378 · PMID: 20141265 — огляд: розміри ефекту не менші, ніж у «доказових» методів; результати зберігаються і зростають після завершення курсу.
• Leichsenring F., Rabung S., 2008. JAMA. DOI: 10.1001/jama.300.13.1551 · PMID: 18827212 — метааналіз довгострокової психодинамічної терапії: 23 дослідження, 1053 пацієнти зі складними розладами; перевага над коротшими формами.
• Leichsenring F., Rabung S., 2011. British Journal of Psychiatry. DOI: 10.1192/bjp.bp.110.082776 · PMID: 21719877 — оновлення: 10 контрольованих досліджень, 971 пацієнт; ефекти 0,44–0,68 проти менш інтенсивних терапій.
• Abbass A. A., Kisely S. R., Town J. M. та ін., 2014. Cochrane Database of Systematic Reviews. DOI: 10.1002/14651858.CD004687.pub4 · PMID: 24984083 — Кокранівський огляд короткострокових психодинамічних терапій: 33 РКД, 2173 учасники.
• Driessen E., Hegelmaier L. M., Abbass A. A. та ін., 2015. Clinical Psychology Review. DOI: 10.1016/j.cpr.2015.07.004 · PMID: 26281018 — депресія: 54 дослідження, 3946 осіб; ефекти 0,49–0,69 проти контролю; рівність з іншими терапіями.
• Driessen E., Van H. L., Don F. J. та ін., 2013. American Journal of Psychiatry. DOI: 10.1176/appi.ajp.2013.12070899 · PMID: 24030613 — 341 пацієнт із депресією: 16 сесій психодинамічної терапії проти 16 сесій КПТ без значущих відмінностей.
• Fonagy P., 2015. World Psychiatry. DOI: 10.1002/wps.20235 · PMID: 26043322 — карта доказів за розладами: де підхід ефективний, а де даних бракує.
• Leichsenring F., Luyten P., Hilsenroth M. J. та ін., 2015. The Lancet Psychiatry. DOI: 10.1016/S2215-0366(15)00155-8 · PMID: 26303562 — 64 РКД як доказова база; у достатньо потужних порівняннях суттєвих відмінностей від усталених методів нема.
• Steinert C., Munder T., Rabung S., Hoyer J., Leichsenring F., 2017. American Journal of Psychiatry. DOI: 10.1176/appi.ajp.2017.17010057 · PMID: 28541091 — формальний тест рівноцінності: 23 РКД, 2751 пацієнт.
• Town J. M., Abbass A., Stride C., Bernier D., 2017. Journal of Affective Disorders. DOI: 10.1016/j.jad.2017.02.035 · PMID: 28266318 — 60 пацієнтів із резистентною депресією: 20 сесій інтенсивної короткострокової динамічної терапії; повна ремісія 36% проти 3,7%.
• Leichsenring F., Abbass A., Heim N. та ін., 2023. World Psychiatry. DOI: 10.1002/wps.21104 · PMID: 37159376 · Повний текст — оглядовий аналіз метааналізів за оновленими критеріями доказовості; статус емпірично підтвердженого методу.
• Blagys M. D., Hilsenroth M. J., 2000. Clinical Psychology: Science and Practice. DOI: 10.1093/clipsy.7.2.167 — сім відмітних ознак психодинамічної сесії за порівняльними дослідженнями процесу терапії.
• Американська психологічна асоціація. Словник психології: психодинамічна психотерапія · Стаття словника — визначення.
• Національна служба здоров'я Великої Британії. Види розмовних терапій (довідкова сторінка) · Сторінка — психодинамічна терапія серед основних розмовних терапій.
• Шамлян К. М., Кириченко В. Е., 2024. Ефективність психодинамічної терапії в клініках Європи: огляд сучасних метааналізів. Вчені записки ТНУ імені В. І. Вернадського. Серія: Психологія, № 6. DOI: 10.32782/2709-3093/2024.6/31 · Повний текст — український огляд європейських метааналізів і перспектив підходу в Україні.