Трихотилломания и дерматилломания: почему человек вырывает волосы и расчёсывает кожу и как это лечат

Она прячет залысину за пробором и носит платки летом. Он не ходит в бассейн, потому что на плечах и спине следы от расчёсываний, которые не заживают годами. Оба слышали от родных «просто перестань» тысячу раз и давно перестали объяснять, что не могут. Вырывание волос и расчёсывание кожи относятся к самым распространённым и одновременно наименее обсуждаемым психическим расстройствам: люди годами не знают, что у этого есть название, диагноз и лечение с доказанной эффективностью.

Это не вопрос силы воли и не странная привычка. В современных классификациях трихотилломания и дерматилломания являются отдельными расстройствами, у которых те же механизмы, они часто встречаются вместе и в одной семье и лечатся одним подходом. О них собрано достаточно данных, чтобы ответить на главные вопросы: насколько это распространено, почему человек не может остановиться, разновидность ли это обсессивно-компульсивного расстройства, что помогает, а что бесполезно, и как быть, если волосы вырывает ребёнок.

В этой статье мы разберём, что означают эти два термина, как отличить привычку от расстройства, что показали исследования распространённости, как устроен цикл напряжения и облегчения, почему антидепрессанты здесь работают хуже, чем ожидали, как выглядит тренировка замены привычки и что можно сделать самостоятельно уже сегодня.

Что такое трихотилломания и дерматилломания простыми словами

Оба слова описывают то, что исследователи называют повторяющимися действиями, направленными на тело. Трихотилломания это вырывание волос: с головы, бровей, ресниц, реже с других участков, по одному или прядями, иногда с последующим рассматриванием, перекатыванием между пальцами, покусыванием корня или проглатыванием. Дерматилломания, которую в клинических текстах называют экскориационным расстройством, это расчёсывание, сдирание, выдавливание и расцарапывание кожи: прыщей, неровностей, корочек, а часто и совсем здоровых участков, вплоть до ран и рубцов. К той же группе относится кусание ногтей, губ и щёк, когда оно выходит за рамки привычки.

В современной американской классификации психических расстройств оба состояния стоят в группе обсессивно-компульсивных и родственных расстройств, а в Международной классификации болезней одиннадцатого пересмотра выделены в отдельную подгруппу расстройств повторяющегося поведения, направленного на тело. Это важно, потому что означает, что речь не о косметической проблеме и не о «нервах», а о признанном диагнозе с собственными критериями и протоколами лечения. О самом обсессивно-компульсивном расстройстве, его признаках и лечении мы писали в отдельной статье об ОКР; дальше увидим, чем вырывание волос от него отличается.

Общее у обоих расстройств то, что действие приносит короткое облегчение или удовольствие, а затем стыд и попытки скрыть последствия. Именно это сочетание и делает их такими устойчивыми. Разобраться, стала ли ваша привычка уже расстройством и как с ней работать, лучше всего с психологом, который работает с обсессивно-компульсивными и родственными расстройствами: это одно из тех состояний, где правильный метод имеет решающее значение.

Признаки: как отличить привычку от расстройства

Трогать волосы, накручивать прядь на палец или сдирать корочку с ранки делают почти все. Расстройство начинается там, где появляются три признака сразу. Первый: действие повторяется так часто, что даёт заметный результат на теле: залысины, поредевшие брови и ресницы, ранки, рубцы, изменение пигментации. Второй: человек неоднократно пытался прекратить или уменьшить и не смог. Третий: это причиняет страдание или ограничения: человек избегает бассейна, парикмахерской, близости, яркого света, часами маскирует следы, опаздывает из-за «сессий» перед зеркалом.

В поведении расстройство проявляется двумя стилями, которые исследователи называют автоматическим и сфокусированным. Автоматическое вырывание происходит без осознания: во время чтения, за рулём, перед экраном рука сама идёт к волосам, и человек замечает лишь результат. Сфокусированное происходит сознательно, в ответ на напряжение, тревогу, скуку или на ощущение, что какой-то волос «не такой», грубый или неправильный, и сопровождается выраженным влечением и облегчением. У большинства людей есть оба стиля в разных пропорциях, и именно от этого зависит, какие приёмы терапии сработают.

Есть и дополнительные признаки, о которых редко говорят из-за стыда. Часть людей после вырывания рассматривает корень, проводит волосом по губам, кусает или проглатывает его; в отдельных случаях это приводит к образованию волосяного комка в желудке, который требует хирургического лечения. При расчёсывании кожи люди используют ногти, пинцеты, иглы, часами «ищут» несовершенства, а сессия может длиться больше часа. Ничто из этого не является признаком «испорченности» или слабости: это типичная картина расстройства, и терапевты слышат её ежедневно.

Насколько это распространено: цифры

Долгое время оба состояния считали редкими, и данные это опровергли. В 2020 году опрос 10 169 взрослых американцев, репрезентативный для населения страны, показал, что трихотилломанию на момент опроса имели 1,7%, причём поровну мужчин и женщин. Средний возраст начала составил 17,7 года, у девушек раньше, около 15, у мужчин около 19. У 79% людей с расстройством было как минимум ещё одно психическое расстройство, чаще всего тревожное или депрессивное, ОКР, посттравматическое стрессовое расстройство или расстройство дефицита внимания. Расстройство расчёсывания кожи в той же выборке имели 2,1% сейчас и 3,1% на протяжении жизни, чаще женщины, и у 63% из них сопутствующей была генерализованная тревога.

Более ранние исследования давали похожий порядок цифр. Опрос 2534 первокурсников в 1991 году нашёл трихотилломанию по строгим критериям у 0,6%, а заметную потерю волос от вырывания без полных критериев у 1,5% мужчин и 3,4% женщин. Телефонный опрос 2513 взрослых американцев показал, что 16,6% когда-либо расчёсывали кожу до заметных повреждений, а критериям расстройства соответствовали 1,4%. Если же считать все повторяющиеся действия, направленные на тело, вместе с кусанием ногтей, критериям соответствовали 13,7% студентов в выборке без клинического отбора.

Не менее важно, как расстройство влияет на жизнь и получают ли люди помощь. В крупнейшем опросе 1697 человек с симптомами трихотилломании участники сообщали об умеренных нарушениях в социальном, профессиональном и учебном функционировании, которые росли вместе с тяжестью симптомов. Самым частым лечением, которое они получали, были лекарства, за ними поведенческая терапия, и лечение в целом они оценивали как малоэффективное. Как увидим дальше, это не значит, что эффективного лечения нет: это значит, что людям часто предлагали не то.

Почему это происходит: цикл напряжения и облегчения

Лучше всего подтверждённое объяснение описывает повторяющиеся действия как способ регулировать внутреннее состояние. Обзор психологических моделей 2013 года показал, что вырывание волос, расчёсывание кожи и кусание ногтей чаще всего запускаются скукой, напряжением, тревогой, раздражением или усталостью, а само действие на короткое время уменьшает это состояние или даёт приятное ощущение. Облегчение закрепляет поведение по тому же принципу, по которому закрепляется любая привычка, и с каждым повторением связь между напряжением и рукой, тянущейся к волосам, становится автоматичнее.

Дальше включается второй круг. Последствия, залысины, раны, заметные шрамы, вызывают стыд, человек начинает избегать ситуаций и людей, уровень стресса растёт, и напряжение, которое нужно сбросить, возвращается. Исследования показывают, что сфокусированное вырывание, отвечающее на эмоции, колеблется вместе с уровнем дистресса и обостряется в периоды гормональных изменений, например в пубертате, тогда как автоматическое остаётся стабильным на протяжении жизни. Поэтому подростки с высоким уровнем сфокусированного вырывания имеют больше тревоги и депрессии, а те, у кого оно сочетается с автоматическим, чаще имеют сразу несколько повторяющихся действий: расчёсывание, кусание губ или щёк.

Существует и наследственный компонент. Среди людей с расстройством расчёсывания кожи половина имела родственника первой степени с проблемным расчёсыванием, а около 8% родственника с диагностированной трихотилломанией, и повторяющиеся действия разных типов склонны встречаться в одной семье. Насколько здесь весят гены, а насколько то, что ребёнок видит у родителей, наука пока не разделила, но ответ очевидно включает оба фактора. Что точно не является причиной, так это «недостаток любви» или «испорченный характер»: расстройство встречается в благополучных семьях так же часто, как в любых других.

Разновидность ли это обсессивно-компульсивного расстройства

Объединение в одну группу с ОКР в классификациях создаёт впечатление, что вырывание волос является формой навязчивости. Исследования показывают более сложную картину. Прямое сравнение 53 человек с расстройством расчёсывания кожи и 51 с ОКР выявило, что первые значительно чаще были женщинами, чаще имели сопутствующее кусание ногтей и родственников с похожими привычками, тогда как люди с ОКР тратили гораздо больше времени на навязчивые мысли и чаще имели сопутствующую дисморфофобию. Авторы пришли к выводу, что несмотря на некоторое сходство расчёсывание кожи не является просто вариантом ОКР.

Обзор в ведущем американском психиатрическом журнале 2016 года формулирует это прямо: у трихотилломании и ОКР меньше общего, чем считали, а подходы к лечению существенно различаются. Ключевое различие в природе действия: при ОКР ритуал является ответом на навязчивую мысль об угрозе, он неприятен и выполняется, чтобы её отвести; при трихотилломании действие не связано с мыслью о катастрофе и часто приятно, по крайней мере в начале. Второе различие практическое: лекарства первой линии при ОКР, антидепрессанты из группы ингибиторов обратного захвата серотонина, при трихотилломании работают слабо или вообще не работают, и об этом ниже. Проверить, не стоят ли рядом с выдёргиванием волос классические обсессии и компульсии, можно с помощью теста на ОКР.

Что же объединяет эти состояния, так это компульсивность в широком смысле: трудность остановить повторяющееся поведение несмотря на понимание его вреда. Это объясняет, почему они часто сосуществуют и почему родственники людей с ОКР чаще имеют повторяющиеся действия, направленные на тело. Но для лечения важнее различие, и пациент, которому годами назначают только таблетки «от ОКР», теряет время.

Последствия: волосы, кожа, стыд и изоляция

Физические последствия заметны: залысины и поредевшие брови при трихотилломании, раны, инфекции, рубцы и изменения пигментации при расчёсывании кожи. Волосы обычно отрастают, когда вырывание прекращается, хотя при многолетнем расстройстве отдельные участки могут восстанавливаться медленно. Кожа после глубоких расчёсываний часто оставляет следы навсегда, и именно поэтому раннее начало лечения имеет значение.

Психологические последствия часто тяжелее. Люди с обоими расстройствами имеют более низкое качество жизни по сравнению со здоровыми, причём при расчёсывании кожи психосоциальное нарушение оказалось больше, чем при трихотилломании, и, что интересно, оно не зависело от тяжести симптомов: даже небольшое, но заметное повреждение способно разрушить самооценку. Исследование восприятия показало, что посторонние люди оценивали людей с трихотилломанией более негативно, чем здоровых, но после успешного лечения оценка их привлекательности вырастала до уровня контрольной группы. Стыд, скрывание и избегание близости для многих являются главной ценой расстройства, большей, чем сама потеря волос.

Как лечат: тренировка замены привычки

Метод с самой сильной доказательной базой называют тренировкой замены привычки, или тренировкой обратной привычки. Его разработали ещё в 1970-х, и сегодня он является ядром поведенческой терапии при всех повторяющихся действиях, направленных на тело. Состоит он из нескольких компонентов. Первый тренировка осознания: человек учится замечать ранние сигналы, движение руки, прикосновение к волосам, напряжение в пальцах, ситуации и позы, в которых это происходит, и ведёт дневник эпизодов. Второй конкурирующий ответ: в момент влечения человек выполняет действие, несовместимое с вырыванием, например сжимает кулаки и прижимает руки к телу на минуту, пока влечение не спадёт. Третий контроль стимулов: изменить среду так, чтобы действие было труднее выполнить: причесать волосы, надеть перчатки или пластыри на пальцы вечером, убрать пинцеты и увеличительные зеркала, изменить освещение в ванной. Четвёртый поддержка близких, которые напоминают без упрёков.

Данные об эффективности убедительны. Метаанализ 11 рандомизированных исследований показал большой эффект поведенческой терапии при трихотилломании, который был ещё больше в программах с большим числом часов работы с терапевтом и в тех, что добавляли к классическим приёмам техники работы с эмоциями, элементы диалектико-поведенческой терапии и терапии принятия. Обновлённый метаанализ 2020 года, собравший 24 исследования на 857 участниках, подтвердил: поведенческая терапия с тренировкой замены привычки имеет наибольший эффект среди всех методов и самую сильную доказательную базу. При расчёсывании кожи картина такая же: в систематическом обзоре только поведенческие методы превзошли неактивный контроль.

Современный вариант этого подхода учитывает, что у каждого человека свой набор триггеров: сенсорных, эмоциональных, когнитивных, двигательных и ситуативных, и план составляется индивидуально. Кому-то важнее убрать зеркало и яркий свет, кому-то научиться переживать скуку без рук в волосах, кому-то разобраться с мыслью «этот волос неправильный, его нужно убрать». Именно поэтому работа идёт в рамках когнитивно-поведенческой терапии, где есть и поведенческие инструменты, и работа с убеждениями, и тренировка выдерживать влечение без действия. Курс обычно длится несколько месяцев, а результат удерживается тем лучше, чем больше человек продолжает использовать инструменты самостоятельно.

Лекарства: что работает и что нет

Здесь данные расходятся с интуицией. Поскольку расстройство стоит рядом с ОКР, десятилетиями его лечили антидепрессантами, которые помогают при ОКР. Исследования этого не подтвердили: ещё в 1991 году двойное слепое исследование флуоксетина не показало никакого эффекта на вырывание волос, а метаанализ 2007 года нашёл, что препараты этой группы не превосходили плацебо, тогда как поведенческая терапия их значительно превосходила. Умеренный эффект показал только кломипрамин, более старый препарат с другим профилем побочных действий. При расчёсывании кожи антидепрессанты и ламотриджин также не превзошли плацебо в контролируемых исследованиях.

Зато неожиданно хорошо показал себя N-ацетилцистеин, аминокислота, влияющая на глутаматную систему мозга. В 12-недельном двойном слепом исследовании 50 взрослых с трихотилломанией значительное улучшение наступило у 56% получавших препарат против 16% на плацебо, без побочных эффектов; эффект появился после девятой недели. Позже та же группа показала преимущество N-ацетилцистеина над плацебо и при расчёсывании кожи в исследовании 66 взрослых. Метаанализ 2020 года подтвердил умеренный эффект N-ацетилцистеина и кломипрамина и больший эффект оланзапина, но каждый из них опирался на одно-два исследования, которые нуждаются в повторении. Дерматологический обзор 2025 года называет N-ацетилцистеин и мемантин разумными препаратами первой линии именно из-за безопасности.

Практический вывод прост. Лекарства при этих расстройствах являются дополнением, а не основой, и назначать их должен психиатр, который знает эту специфику, а не действует по аналогии с ОКР. Если же человек годами принимает антидепрессанты «от вырывания» без эффекта, это повод пересмотреть план, а не увеличивать дозу.

Дети и подростки

Вырывание волос у малышей до четырёх-пяти лет часто проходит само и реже связано с тревогой: ребёнок дёргает волосы, как сосал палец. Но настоящий пик начала приходится на подростковый возраст, у девушек в среднем около 15 лет, и именно тогда расстройство чаще всего закрепляется, потому что совпадает с гормональными изменениями, повышенным дистрессом и жёстким внимание к внешности. Исследования подростков показали, что те, у кого преобладает сфокусированное вырывание в ответ на эмоции, имеют больше тревоги и депрессии, и именно им больше всего нужна помощь.

Что делать родителям? Не наказывать, не стыдить и не требовать «просто перестань»: это повышает напряжение и, соответственно, вырывание, а также учит ребёнка скрывать. Не делать тему табу, но и не превращать каждое прикосновение к волосам в событие. Помочь ребёнку заметить триггеры, предложить заменители для рук, договориться о сигнале без упрёка. И обратиться к специалисту, если есть заметная потеря волос, раны или ребёнок страдает: у детей тренировка замены привычки работает хорошо и её адаптируют к возрасту через игру. С такими запросами работает детский психолог, и чем раньше начинается работа, тем меньше успевает накопиться стыда.

Что можно сделать самостоятельно

Самостоятельная работа не заменяет терапии, но несколько доказанных приёмов стоит начать сразу.

• Ведите дневник эпизодов: когда, где, что делали, что чувствовали до и после. За неделю станут видны закономерности, которые были незаметны годами.
• Усложните действие: причёсанные или собранные волосы, перчатки или пластыри на пальцах в «опасные» часы, убранные пинцеты и увеличительные зеркала, более тусклый свет в ванной.
• Заведите заменитель для рук: массажный мячик, резинку, кубик, жевательную резинку для тех, кто кусает губы; важно, чтобы он был под рукой именно в ситуациях-триггерах.
• Тренируйте конкурирующий ответ: в момент влечения сожмите кулаки и прижмите руки к телу на минуту, дышите медленно, позвольте влечению подняться и спасть, не действуя.
• Не откладывайте лечение кожи и волос: дерматолог поможет с заживлением и восстановлением, а это уменьшает круг стыда.
• Не стесняйтесь говорить: расстройство есть примерно у двух человек из ста, и специалисты, которые с ним работают, не видят в нём ничего постыдного.

И граница, за которой самопомощь должна перейти в терапию: заметная потеря волос или раны, которые не заживают, часовые сессии перед зеркалом, избегание людей и мест из-за следов, проглатывание волос, а также любое сопутствующее состояние: тревога, депрессия, расстройство пищевого поведения. С этим работают, и работают успешно; главное выбрать метод, у которого есть доказательства, а не тот, что кажется очевидным.

Источники

• Trichotillomania — Словарь Американской психологической ассоциации: определение расстройства вырывания волос.
• Trichotillomania (hair pulling disorder) — Национальная служба здравоохранения Великобритании: признаки, причины и лечение для пациентов.
• Grant J. E., Chamberlain S. R. Trichotillomania. American Journal of Psychiatry, 2016; 173(9):868–874. DOI: 10.1176/appi.ajp.2016.15111432 · Полный текст
• Trichotillomania — Медицинская энциклопедия MedlinePlus: симптомы, обследование и лечение.
• Grant J. E., Dougherty D. D., Chamberlain S. R. Prevalence, gender correlates, and co-morbidity of trichotillomania. Psychiatry Research, 2020; 288:112948. DOI: 10.1016/j.psychres.2020.112948 · PMC: PMC7212053.
• Grant J. E., Chamberlain S. R. Prevalence of skin picking (excoriation) disorder. Journal of Psychiatric Research, 2020; 130:57–60. DOI: 10.1016/j.jpsychires.2020.06.033 · PMC: PMC7115927.
• Christenson G. A., Pyle R. L., Mitchell J. E. Estimated lifetime prevalence of trichotillomania in college students. Journal of Clinical Psychiatry, 1991; 52(10):415–417. PMID: 1938977.
• Keuthen N. J., Koran L. M., Aboujaoude E., Large M. D., Serpe R. T. The prevalence of pathologic skin picking in US adults. Comprehensive Psychiatry, 2010; 51(2):183–186. DOI: 10.1016/j.comppsych.2009.04.003 · PMID: 20152300.
• Teng E. J., Woods D. W., Twohig M. P., Marcks B. A. Body-focused repetitive behavior problems: prevalence in a nonreferred population and differences in perceived somatic activity. Behavior Modification, 2002; 26(3):340–360. DOI: 10.1177/0145445502026003003 · PMID: 12080905.
• Woods D. W., Flessner C. A., Franklin M. E. и др. The Trichotillomania Impact Project (TIP): exploring phenomenology, functional impairment, and treatment utilization. Journal of Clinical Psychiatry, 2006; 67(12):1877–1888. DOI: 10.4088/JCP.v67n1207 · PMID: 17194265.
• Roberts S., O'Connor K., Bélanger C. Emotion regulation and other psychological models for body-focused repetitive behaviors. Clinical Psychology Review, 2013; 33(6):745–762. DOI: 10.1016/j.cpr.2013.05.004 · PMID: 23792470.
• Flessner C. A., Woods D. W., Franklin M. E. и др. Styles of pulling in youths with trichotillomania: exploring differences in symptom severity, phenomenology, and comorbid psychiatric symptoms. Behaviour Research and Therapy, 2008; 46(9):1055–1061. DOI: 10.1016/j.brat.2008.06.006 · PMID: 18675401.
• Snorrason I., Ricketts E. J., Flessner C. A. и др. Skin picking disorder is associated with other body-focused repetitive behaviors: findings from an internet study. Annals of Clinical Psychiatry, 2012; 24(4):292–299. PMID: 23145386.
• Grant J. E., Odlaug B. L., Kim S. W. A clinical comparison of pathologic skin picking and obsessive-compulsive disorder. Comprehensive Psychiatry, 2010; 51(4):347–352. DOI: 10.1016/j.comppsych.2009.10.006 · PMID: 20579505.
• Odlaug B. L., Kim S. W., Grant J. E. Quality of life and clinical severity in pathological skin picking and trichotillomania. Journal of Anxiety Disorders, 2010; 24(8):823–829. DOI: 10.1016/j.janxdis.2010.06.004 · PMID: 20594805.
• Houghton D. C., McFarland C. S., Franklin M. E. и др. DSM-5 trichotillomania: perception of adults with trichotillomania after psychosocial treatment. Psychiatry, 2016; 79(2):164–169. DOI: 10.1080/00332747.2016.1144438 · PMC: PMC5117460.
• McGuire J. F., Ung D., Selles R. R. и др. Treating trichotillomania: a meta-analysis of treatment effects and moderators for behavior therapy and serotonin reuptake inhibitors. Journal of Psychiatric Research, 2014; 58:76–83. DOI: 10.1016/j.jpsychires.2014.07.015 · PMC: PMC4163503.
• Farhat L. C., Olfson E., Nasir M. и др. Pharmacological and behavioral treatment for trichotillomania: an updated systematic review with meta-analysis. Depression and Anxiety, 2020; 37(8):715–727. DOI: 10.1002/da.23028 · PMID: 32390221.
• Bloch M. H., Landeros-Weisenberger A., Dombrowski P. и др. Systematic review: pharmacological and behavioral treatment for trichotillomania. Biological Psychiatry, 2007; 62(8):839–846. DOI: 10.1016/j.biopsych.2007.05.019 · PMID: 17727824.
• Schumer M. C., Bartley C. A., Bloch M. H. Systematic review of pharmacological and behavioral treatments for skin picking disorder. Journal of Clinical Psychopharmacology, 2016; 36(2):147–152. DOI: 10.1097/JCP.0000000000000462 · PMC: PMC4930073.
• Christenson G. A., Mackenzie T. B., Mitchell J. E., Callies A. L. A placebo-controlled, double-blind crossover study of fluoxetine in trichotillomania. American Journal of Psychiatry, 1991; 148(11):1566–1571. DOI: 10.1176/ajp.148.11.1566 · PMID: 1928474.
• Grant J. E., Odlaug B. L., Kim S. W. N-acetylcysteine, a glutamate modulator, in the treatment of trichotillomania: a double-blind, placebo-controlled study. Archives of General Psychiatry, 2009; 66(7):756–763. DOI: 10.1001/archgenpsychiatry.2009.60 · PMID: 19581567.
• Grant J. E., Chamberlain S. R., Redden S. A. и др. N-acetylcysteine in the treatment of excoriation disorder: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, 2016; 73(5):490–496. DOI: 10.1001/jamapsychiatry.2016.0060 · PMID: 27007062.
• Nina Domínguez L., Imbernón-Moya A., Saceda-Corralo D., Vañó-Galván S. Trichotillomania treatment update. Actas Dermo-Sifiliográficas, 2025; 116(2):T152–T158. DOI: 10.1016/j.ad.2024.11.014 · PMID: 39557288.