Шизоидное расстройство личности: не «шизофрения» и не интроверсия

Слово «шизоид» в быту стало почти комплиментарным: так называют замкнутых людей, которые любят тишину, не ходят на корпоративы и не выкладывают жизнь в соцсети. В психиатрии оно означает другое: устойчивый с юности способ существования, при котором человек не просто выбирает одиночество, а почти не чувствует потребности в близости и получает от неё мало радости. Между этими двумя значениями лежит пропасть, и именно из-за неё шизоидное расстройство личности является одним из наименее понятых диагнозов. Его путают с шизофренией из-за общего корня в названии, с интроверсией из-за внешнего сходства и с аутизмом из-за социальной отстранённости. Разберём, что это на самом деле, насколько распространено, откуда берётся и требует ли лечения.

Что такое шизоидное расстройство и почему это не шизофрения

Термин «шизоидный» ввёл швейцарский психиатр Ойген Блейлер в начале двадцатого века для описания замкнутых, погружённых в себя людей, которые встречаются среди родственников пациентов с шизофренией и в общей популяции. Эрнст Кречмер в 1920-х описал шизоидный темперамент как сочетание внешней холодности с внутренней ранимостью, «поверхность из стекла, а внутри живой нерв». Общий корень в названии не случаен: оба понятия входят в так называемый спектр шизофрении. Но шизоидное расстройство личности не является шизофренией и не переходит в неё автоматически. При нём нет бреда, галлюцинаций, распада мышления или потери связи с реальностью; есть лишь особый способ быть в мире, который сохраняется десятилетиями. Шизоидный паттерн не предполагает ни галлюцинаций, ни бреда; если же такие переживания есть, это уже другая территория — её помогает очертить скрининг риска психоза PQ-16, который не ставит диагноз, а лишь подсказывает, нужна ли консультация психиатра.

В современных руководствах этот способ жизни описан семью признаками, и для диагноза достаточно четырёх. Человеку не нужны близкие связи, даже семейные, и радости они не приносят. Он предпочитает дела, которые можно делать одному. Сексуальная близость с другим человеком его почти не занимает. Занятий, которые доставляют удовольствие, мало или нет совсем. Друзей за пределами ближайшей родни нет. Похвала и критика проходят мимо. Эмоции внешне выглядят холодными, дистантными, сглаженными. Слово, которое объединяет все эти признаки, устойчивый: речь не о периоде в жизни, а о паттерне с юности. Отличить его от других состояний способен только специалист, и первым шагом часто является консультация с психиатром онлайн, где оценивают и сам паттерн, и то, не скрывается ли за ним что-то другое.

Насколько это распространено

Цифры зависят от того, как считать. Крупнейший опрос, американский NESARC с 43 093 участниками, оценил распространённость шизоидного расстройства в 3,13 процента взрослых, что сделало его четвёртым по частоте среди семи оценивавшихся расстройств личности. Норвежское исследование 2053 жителей Осло, проведённое психиатрами в структурированных интервью, дало более скромную цифру, 1,7 процента, и отметило, что расстройство чаще встречается среди людей, живущих одиноко, с более низким образованием и в центре города. Исследователи честно добавили, что из поперечного среза невозможно сказать, является ли одиночество причиной или следствием.

В то же время в семьях пациентов с шизофренией, где шизоидное расстройство должно было бы концентрироваться по логике спектра, оно оказалось редкостью: в немецком семейном исследовании его частота во всех группах не превышала 0,3–0,7 процента, тогда как шизотипическое расстройство действительно накапливалось среди родственников. Это один из аргументов, почему часть психиатров сомневается, является ли шизоидное расстройство отдельной единицей. Обзор Джозефа Трибвассера 2012 года пришёл к выводу, что доказательств валидности этого диагноза как отдельного, многогранного расстройства мало, а «шизоидные» пациенты распадаются на две группы: с ограниченным аффектом, более близких к шизотипическому расстройству, и нелюдимых, более близких к избегающему. Авторы даже предлагали убрать диагноз из DSM-5, чего в итоге не произошло.

Интроверсия, тревожность, аутизм: с чем не стоит путать

Самая распространённая путаница, с интроверсией. Интроверт быстрее устаёт от стимуляции, нуждается во времени наедине и предпочитает несколько глубоких отношений многим поверхностным. Но он имеет эти отношения, чувствует тепло, радость и горе, и его образ жизни не причиняет ему страдания. О том, почему интроверсия является чертой темперамента, а не проблемой, мы подробно писали в статье об интровертах и экстравертах. Шизоидный паттерн отличается не количеством контактов, а их эмоциональной температурой: не «мне достаточно двух друзей», а «мне непонятно, зачем друзья вообще».

Вторая путаница, с социальной тревожностью. Человек с социальной тревогой хочет близости и страдает от её отсутствия, но боится оценки и отвержения; избегание для него болезненно и сопровождается напряжением. При шизоидном паттерне избегание не болит, оно является выбором, к которому человек безразличен. Это разные механизмы, и они требуют разной помощи; при тревоге работает психолог по социальной тревожности, и результат обычно заметен быстро. Третья путаница, с аутизмом у взрослых. Греческие психиатры, описавшие проблему диагностики аутизма у взрослых с нормальным интеллектом, отдельно остановились на разграничении с шизоидным расстройством: при аутизме трудности социальной коммуникации видны с раннего детства, к ним добавляются сенсорная чувствительность, ритуалы и узкие интересы, тогда как шизоидный паттерн формируется позже и не имеет этих признаков.

Откуда берётся шизоидный паттерн

Единой причины нет, есть сочетание наследственности, раннего опыта и, возможно, пренатальных факторов. Самое неожиданное доказательство последнего получили голландские эпидемиологи: у мужчин, зачатых в пик «голодной зимы» 1944–1945 годов, риск шизоидного расстройства личности в 18 лет был вдвое выше, чем у рождённых до или после голода. Пренатальное недоедание повлияло на развитие мозга так, что через два десятилетия это проявилось именно в форме отстранённости.

Второй фактор, ранние отношения. В проспективном исследовании 593 семей, за которыми наблюдали от детства участников до 33 лет, низкая родительская привязанность и тепло были связаны с повышенным риском шизоидного расстройства во взрослом возрасте, как и нескольких других расстройств личности. Психоаналитики описали этот механизм задолго до статистики. Шотландский аналитик Рональд Фэйрберн в 1940-х, а вслед за ним Гарри Гантрип в книге «Шизоидные феномены, объектные отношения и самость» показали, что шизоидная отстранённость часто является не отсутствием потребности в близости, а защитой от неё: ребёнок, чья потребность в любви раз за разом оставалась без ответа или воспринималась как чрезмерная, учится не хотеть, потому что хотеть слишком больно. Взрослый носит эту защиту как вторую кожу и сам верит, что ему ничего не нужно.

Что чувствует человек изнутри

Внешне шизоидный паттерн выглядит как спокойствие и самодостаточность. Изнутри он устроен сложнее. Многие люди с этим паттерном описывают ощущение стеклянной стены между собой и миром: они видят, как другие радуются и грустят, понимают это умом, но сами чувствуют приглушённо, будто через толщу воды. Эмоции не отсутствуют, они существуют, но доступ к ним затруднён, и выражать их кажется лишним или опасным. Похвала и критика действительно мало задевают, не потому что человек силён, а потому что мнение других о нём просто не имеет веса.

Центральное понятие здесь, социальная ангедония: контакт с людьми не приносит радости, и подробнее об этом феномене мы писали в словаре об ангедонии. Именно она разделяет шизоидный паттерн и обычную избирательность в общении. Исследование Томаса Квапила показало, насколько она важна: среди студентов с высокой социальной ангедонией через десять лет диагноз из спектра шизофрении имели 24 процента против 1 процента в контрольной группе, хотя в начале группы не различались. Это не значит, что каждый замкнутый человек заболеет; это значит, что выраженная неспособность радоваться контакту является признаком, на который стоит обращать внимание, а не чертой характера, которую следует уважать молча.

Как живут люди с шизоидным паттерном

Многие люди с шизоидными чертами живут полноценно и успешно, особенно в профессиях, где ценятся самостоятельность и концентрация: программирование, наука, ремёсла, работа с животными или природой. Они не нуждаются в «исправлении» до тех пор, пока их образ жизни их устраивает. Проблемы возникают в трёх точках. Первая, когда партнёр или родственники страдают от эмоциональной недоступности и человек теряет отношения, которые всё же ему нужны. Вторая, когда одиночество из выбранного становится вынужденным и перерастает в депрессию: балтиморское исследование, проследившее жителей города на протяжении 13–18 лет, показало, что шизоидные черты, измеренные в 1981 году, предсказывали худшее общее функционирование два десятилетия спустя, даже с поправкой на другие расстройства.

Третья точка, возраст. Пока есть работа и повседневные контакты, отстранённость незаметна. После выхода на пенсию, потери родителей или партнёра человек может обнаружить, что рядом нет никого, и тогда одиночество становится не выбором, а фактом, о котором мы писали в статье об одиночестве. Именно в этот момент многие люди с шизоидным паттерном впервые обращаются за помощью, и это стоит делать раньше.

Что изменилось в классификациях

Судьба диагноза показательна. Американское руководство DSM-5 сохранило шизоидное расстройство как отдельную категорию в кластере A рядом с параноидным и шизотипическим, хотя эксперты предлагали от него отказаться. А МКБ-11, на которую переходит Украина, пошла другим путём: отдельные типы расстройств личности из неё убраны вовсе. Вместо этого врач оценивает тяжесть расстройства и описывает его через пять доменов черт, один из которых, отстранённость, и охватывает то, что раньше называли шизоидным. Пилотные исследования новой системы на 722 пациентах показали, что домен отстранённости действительно соответствует бывшему шизоидному диагнозу, но позволяет описать человека точнее, потому что многие пациенты имеют черты нескольких доменов сразу.

Для человека, который ищет ответ о себе, это имеет практическое значение. Вопрос «шизоид ли я» заменяется на более полезную пару вопросов: насколько выражена моя отстранённость и мешает ли она мне жить. О других расстройствах личности и логике их классификации мы писали в общем обзоре расстройств личности.

Нужно ли лечение и какое

Шизоидный паттерн сам по себе не требует лечения, если человек не страдает и не теряет важного. Лекарств от него не существует; медикаменты применяют лишь при сопутствующих состояниях, чаще всего депрессии. Основой помощи является психотерапия, и у неё есть специфика. Люди с шизоидным паттерном редко приходят сами, чаще их приводит кризис или близкие. Они держат дистанцию и с терапевтом, и первые месяцы работы часто уходят на то, чтобы само присутствие другого человека стало переносимым. Поэтому терапия здесь долгая, а давление и избыточная эмоциональность со стороны специалиста вредят.

Исследований эффективности мало, но они есть. Описанный в 2014 году восьмилетний случай терапии пожилой пациентки с шизоидным, избегающим и депрессивным расстройствами показал, что к концу работы клинически значимые шизоидные черты и депрессия исчезли, а защитные механизмы стали более зрелыми; интересно, что изменения предсказывал именно прямой, ясный и порой нетактичный стиль терапевта, который чётко показывал пациентке её роль в проблеме. Это согласуется с клиническим опытом: шизоидному человеку нужен не поток тепла, который он воспримет как вторжение, а надёжное, предсказуемое и честное присутствие, в котором можно медленно проверить, безопасно ли хотеть.

В Позитивной психотерапии шизоидный паттерн рассматривают через модель баланса: человек вложил почти весь свой ресурс в сферы деятельности и смысла, тогда как сфера контактов осталась пустой не из-за отсутствия способности, а из-за раннего опыта, сделавшего её опасной. Работа состоит не в том, чтобы сделать человека общительным, а в том, чтобы вернуть ему доступ к собственным чувствам и дать опыт контакта, который не ранит. Это возможно в формате длительной индивидуальной психотерапии, и именно длительность здесь является не недостатком, а условием.

Если вы узнали себя или близкого

Замкнутость, любовь к тишине и небольшой круг общения являются нормой, а не проблемой, и не требуют никаких действий. Поводом задуматься является другое: если вы не помните, когда в последний раз чувствовали настоящую радость от встречи с человеком; если близкие годами жалуются на вашу недоступность, а вам искренне непонятно, чего они хотят; если одиночество, которое вы считали выбором, после жизненных перемен стало бременем; если к отстранённости добавились подавленное настроение, потеря интереса к привычным занятиям или странные, пугающие мысли.

Для близких правило тоже простое. Не пытайтесь «растормошить» шизоидного человека и не воспринимайте его сдержанность как личную обиду: эмоции есть, доступ к ним другой. Цените те формы близости, которые ему доступны: общее дело, молчание рядом, практическую помощь. И если видите, что человек страдает, а не просто молчит, предложите консультацию без давления, как информацию, а не как требование. Шизоидный человек не пойдёт туда, куда его толкают, но может прийти туда, куда двери спокойно открыты.

Источники

• Grant B. F., Hasin D. S., Stinson F. S. и др. Prevalence, correlates, and disability of personality disorders in the United States: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Journal of Clinical Psychiatry, 2004; 65(7):948–958. DOI: 10.4088/jcp.v65n0711 · PMID: 15291684
• Torgersen S., Kringlen E., Cramer V. The prevalence of personality disorders in a community sample. Archives of General Psychiatry, 2001; 58(6):590–596. DOI: 10.1001/archpsyc.58.6.590 · PMID: 11386989
• Triebwasser J., Chemerinski E., Roussos P., Siever L. J. Schizoid personality disorder. Journal of Personality Disorders, 2012; 26(6):919–926. DOI: 10.1521/pedi.2012.26.6.919 · PMID: 23281676
• Tyrer P., Crawford M., Sanatinia R. и др. Preliminary studies of the ICD-11 classification of personality disorder in practice. Personality and Mental Health, 2014; 8(4):254–263. DOI: 10.1002/pmh.1275 · PMID: 25200623
• Maier W., Lichtermann D., Minges J., Heun R. Personality disorders among the relatives of schizophrenia patients. Schizophrenia Bulletin, 1994; 20(3):481–493. DOI: 10.1093/schbul/20.3.481 · PMID: 7973465
• Hoek H. W., Susser E., Buck K. A., Lumey L. H., Lin S. P., Gorman J. M. Schizoid personality disorder after prenatal exposure to famine. American Journal of Psychiatry, 1996; 153(12):1637–1639. DOI: 10.1176/ajp.153.12.1637 · PMID: 8942466
• Kwapil T. R. Social anhedonia as a predictor of the development of schizophrenia-spectrum disorders. Journal of Abnormal Psychology, 1998; 107(4):558–565. DOI: 10.1037//0021-843x.107.4.558 · PMID: 9830243
• Hong J. P., Samuels J., Bienvenu O. J. и др. The longitudinal relationship between personality disorder dimensions and global functioning in a community-residing population. Psychological Medicine, 2005; 35(6):891–895. DOI: 10.1017/s0033291704003174 · PMID: 15997609
• Johnson J. G., Cohen P., Chen H., Kasen S., Brook J. S. Parenting behaviors associated with risk for offspring personality disorder during adulthood. Archives of General Psychiatry, 2006; 63(5):579–587. DOI: 10.1001/archpsyc.63.5.579 · PMID: 16651515
• Francis K. The projection of autism spectrum disorders in adult life. Psychiatriki, 2012; 23 Suppl 1:66–73. PMID: 22796975
• Josephs L., Sanders A., Gorman B. S. Therapeutic interaction with an older personality disordered patient. Psychodynamic Psychiatry, 2014; 42(2):151–172. DOI: 10.1521/pdps.2014.42.2.151 · PMID: 24828587
• Long J., Hull R. Conceptualizing a less paranoid schizophrenia. Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine, 2023; 18(1):14. DOI: 10.1186/s13010-023-00142-8 · Полный текст
• Guntrip H. Schizoid Phenomena, Object Relations and the Self. International Universities Press, 1969.
• Cleveland Clinic. Schizoid Personality Disorder: Symptoms & Treatment. Health Library. Обзор
• MedlinePlus. Schizoid personality disorder. U.S. National Library of Medicine. Справка
• MSD Manuals. Schizoid Personality Disorder. Consumer version. Обзор