Отто Кернберг (род. 1928): организация личности, пограничный уровень, патологический нарциссизм

Слова «расщепление», «примитивные защиты», «диффузная идентичность» давно стали частью профессионального словаря. Клиническую точность многим из них придал Отто Кернберг — психиатр и психоаналитик, чья жизнь прошла через три страны: детство в Вене, врачебный диплом в Чили, главные книги — в США. Его модель позволяет развести два очень разных случая: человеку тяжело в отношениях, но образ себя в целом держится — или внутренний мир распадается на «только хорошее» и «только плохое».

Второе, чем он интересен, — привычка проверять теорию: концепция превратилась в клиническое интервью, а созданный с коллегами метод психотерапии сравнивали с другими подходами в рандомизированных исследованиях.

Кто такой Отто Кернберг

Сплав психоанализа с исследовательской психиатрией вырос у него из биографии. Уроженец Вены (1928), он лишился венского детства в десять лет: семья, еврейская по происхождению, спасалась от нацистов и перебралась в Чили. Там, в Сантьяго 1950-х, будущий аналитик выучился на врача и параллельно прошёл аналитическую подготовку в психоаналитическом обществе страны.

Интерес к тому, как измерить пользу лечения, проявился рано. Рокфеллеровская стипендия 1959 года позволила молодому врачу поучиться исследованию психотерапии у Джерома Фрэнка в Университете Джонса Хопкинса. Дальше был Фонд Меннингера в Топике (Канзас): там он возглавил больницу имени К. Ф. Меннингера и Проект исследования психотерапии.

Нью-йоркский период открылся в 1973-м — Психиатрическим институтом штата и Колумбийским университетом; позже рабочим домом стал Институт расстройств личности при медколледже Корнеллского университета. С 1997-го по 2001-й он возглавлял Международную психоаналитическую ассоциацию. Из науки он не ушёл: в 95 лет его имя стоит среди авторов большого обзора 2024 года о пограничном расстройстве в World Psychiatry.

Три уровня организации личности

Главный вклад Кернберга — взгляд на организацию личности. За приходящими и уходящими симптомами стоит более постоянная конструкция: как человек ощущает себя и окружающих, чем защищается от невыносимых чувств и насколько надёжно отделяет внутреннее от внешнего. По этому устройству он различал три уровня — невротический, пограничный и психотический.

Ориентиров для различения три. Первый — интеграция идентичности: складываются ли представления о себе и близких в цельную, относительно стабильную картину. Второй — какими защитами человек пользуется: зрелыми, адаптивными или примитивными. Третий — тестирование реальности, то есть умение не путать собственные фантазии с происходящим вокруг.

На невротическом уровне все три опоры на месте: идентичность интегрирована, защиты зрелые, тестирование реальности сохранно. Страдать от внутренних конфликтов такой человек может, но себя и других видит объёмно. Пограничная организация выглядит иначе: идентичность диффузна, на первый план выходят примитивные защиты — расщепление и проективная идентификация, — однако связь с реальностью в основном сохранна. Здесь и проходит граница с психотическим уровнем: при нём идентичность тоже диффузна и защиты примитивны, но тестирование реальности нарушено. О механизмах — в статье защитные механизмы.

Расщепление — ключ к модели. Психика держит «хорошие» и «плохие» образы себя и других в разных отсеках, лишь бы противоречивые чувства не встретились. Отсюда знакомые клиницистам качели: вчера подруга «единственная, кто меня понимает», сегодня — «предательница». Теоретической базой служила традиция объектных отношений: внутренний мир в ней описывается как набор связок «я — другой», скреплённых каким-то чувством.

Пограничная организация и пограничное расстройство — не синонимы

Эти понятия путают чаще всего. Пограничное расстройство личности — диагноз из DSM и МКБ с конкретным набором признаков: неустойчивый образ себя, нестабильные отношения и эмоции, импульсивность, сильный гнев, страх, что тебя бросят. Пограничная организация у Кернберга шире: это уровень структуры, на котором оказываются люди с разными расстройствами личности.

Связь между ними всё же есть. Составляя в 1980 году критерии для DSM-III, авторы опирались в том числе на его концепцию — отсюда в диагнозе нарушения идентичности и отношения, которые швыряет из крайности в крайность. А нынешняя размерная модель расстройств личности в DSM-5 и МКБ-11 хорошо согласуется с его вниманием к уровню функционирования.

Практический вывод прост: ни ярлык «пограничный», ни опросник не заменяют клинической оценки. О самом расстройстве — в статье про пограничное расстройство личности; диагноз ставит врач.

Структурное интервью: диагноз через беседу

Для практической оценки уровня Кернберг разработал структурное интервью — подробнее всего оно изложено в его книге 1984 года о тяжёлых расстройствах личности. Баллов и готовых шкал здесь нет. Человек рассказывает о себе, своих трудностях и близких, а специалист прислушивается, насколько цельными выходят эти портреты.

Главный приём — бережная конфронтация противоречий. Заметив, что в рассказе что-то не сходится, интервьюер тактично на это указывает и смотрит, что будет дальше: сможет ли собеседник подумать о несоответствии или ответит замешательством, раздражением, глухой обороной. Реакция и есть диагностический материал. Параллельно в расчёт идут перенос и контрперенос — как человек относится к интервьюеру и что чувствует в ответ сам специалист.

Позже он с коллегами предложил полуструктурированную версию — STIPO (Structured Interview of Personality Organization, 2004). Обзор 2018 года показывает: у обоих интервью хорошая согласованность оценок между экспертами, они стыкуются с альтернативной моделью расстройств личности из DSM-5 и помогают выстроить план терапии.

Терапия, фокусированная на переносе

Прямым продолжением модели стала терапия, фокусированная на переносе (ТФП; англ. Transference-Focused Psychotherapy). Это психодинамический метод для людей с пограничным и другими тяжёлыми расстройствами личности; руководства Кернберг написал вместе с Джоном Кларкином и Фрэнком Йомансом.

Рабочая единица метода — диада: пара «я — другой», к которой приклеено определённое чувство. Скажем, «беспомощный я — жестокий другой — страх». При пограничной организации идеализированные и преследующие диады отделены друг от друга и по очереди разыгрываются в отношениях с терапевтом. Поэтому перенос в ТФП — не помеха, а основной материал: именно в нём видно, какие сценарии человек повторяет.

Техник четыре: интерпретация, анализ переноса, техническая нейтральность и использование контрпереноса. Сначала терапевт вместе с клиентом разбирается, какая диада сейчас «включена» и кто в ней кого играет. Со временем человек начинает узнавать себя в обоих полюсах — и в идеализированном, и в преследующем, — и расщепление теряет силу.

Нарциссизм: спор Кернберга с Кохутом

Вторая большая тема — патологический нарциссизм. Вокруг неё развернулась его известная дискуссия с Хайнцем Кохутом. Кохут считал патологический нарциссизм задержкой на нормальной ранней стадии развития: если детская грандиозность не встречала «оптимальной фрустрации», она не созревала. Кернберг возражал: перед нами не застывшая норма, а патологическая компенсаторная структура, качественно отличная от обычного детского нарциссизма.

Расходились они и в том, какое чувство считать центральным. Для Кохута это стыд. Для Кернберга — сильная зависть к тем, у кого, как кажется, есть то, чего не хватает самому человеку, и презрение, которое обесценивает объект зависти и не даёт ей стать осознанной. Здесь заметно влияние Мелани Кляйн: она подробно описала зависть, а Кернберг вновь связал это понятие с нарциссизмом.

Самый тяжёлый вариант он назвал злокачественным нарциссизмом — сочетанием грандиозности с параноидными тенденциями, антисоциальными чертами и склонностью к садистической агрессии. Опросники вроде нашего теста на нарциссизм помогают присмотреться к своим чертам, но это лишь скрининг, не диагноз и не оценка уровня организации.

Что говорит современная наука

Самый весомый аргумент в пользу идей Кернберга — рандомизированные исследования ТФП; по данным обзора 2024 года, их три. В одном из них (2010) 104 женщины с пограничным расстройством в течение года получали либо ТФП, либо помощь опытных психотерапевтов по месту жительства. В группе ТФП терапию бросали заметно реже (38,5 % против 67,3 %), попыток суицида было меньше, сильнее улучшились симптоматика и социальное функционирование. Самоповреждения не уменьшились ни в одной группе.

Однако в другом, трёхлетнем исследовании схема-терапия оказалась эффективнее ТФП — правда, позже обсуждали, насколько точно в нём была реализована ТФП. Обзор 2024 года, среди авторов которого и сам Кернберг, подводит итог: при пограничном расстройстве эмпирически поддержаны несколько подходов — диалектическая поведенческая терапия, терапия на основе ментализации, ТФП и схема-терапия, — и ни один не доказал превосходства над остальными.

С теорией сложнее. Тезис о неразрывной связи нарциссизма с завистью напрямую не подтвердился: в большинстве исследований грандиозный нарциссизм, наоборот, связан с меньшей завистью. Авторы теоретической статьи 2025 года объясняют это по-кернберговски — презрение как защита от зависти, — но пока это гипотеза. Злокачественный нарциссизм тоже только учатся измерять: в поисковом исследовании 2018 года (57 человек с пограничным расстройством) высокий показатель предсказывал медленное улучшение общего функционирования и тревоги.

Влияние

Кернберг — один из немногих психоаналитиков, чьи понятия прижились в общей психиатрии: его концепция повлияла на критерии пограничного расстройства, а созданные на её основе инструменты оценки упоминаются в современных обзорах.

Не менее важен стиль: он показал, что психоаналитическую терапию можно описать в руководстве, обучать ей по стандарту и проверять в рандомизированных испытаниях. У ТФП появились версии для подростков и для более широкого круга проблем личности.

Вывод для практика: прежде чем выбирать метод, важно понять структуру личности клиента. Если вам близок глубинный подход, узнайте больше о психоанализе — традиции, из которой выросли и эти идеи.

Главные труды

• Borderline Conditions and Pathological Narcissism (1975; Пограничные состояния и патологический нарциссизм) — с неё стоит начинать: пограничная организация и патологический нарциссизм разобраны рядом, и видно, как связаны эти линии.
• Object Relations Theory and Clinical Psychoanalysis (1976; Теория объектных отношений и клинический психоанализ) — для тех, кому нужна теоретическая база: откуда в модели берутся внутренние образы «я» и «другого».
• Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies (1984) — практическая книга: структурное интервью и построение лечения тяжёлых расстройств личности.
• Aggression in Personality Disorders and Perversions (1992) — пригодится, когда в работе на первый план выходит агрессия: её место в тяжёлой патологии характера.
• Love Relations: Normality and Pathology (1995; в русском переводе — «Отношения любви: норма и патология») — чтение для тех, кто работает с парами: как любовь и агрессия уживаются в союзе и от чего зависит, сохранится ли страсть.
• Transference-Focused Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide (2015, с Ф. Йомансом и Дж. Кларкином) — рабочее руководство для тех, кто учится ТФП: модель, данные исследований и конкретные стратегии.

Мифы и факты о Кернберге

На самом деле	Распространённый миф
Пограничная организация — уровень структуры личности, шире одного диагноза	Пограничная организация по Кернбергу и пограничное расстройство — одно и то же
Структурное интервью — клиническая беседа с бережной конфронтацией противоречий	Структурное интервью — анкета, которая выдаёт балл и диагноз
У ТФП три рандомизированных исследования и статус поддержанного метода	Психодинамические методы при пограничном расстройстве никто не проверял
Ни один из изученных методов не доказал превосходства над другими	ТФП доказала, что лучше всех помогает при пограничном расстройстве
Кернберг и Кохут принципиально расходились в понимании нарциссизма	Кернберг и Кохут описывали нарциссизм одинаково

Пример из жизни

Представим первую встречу с психологом. Андрей рассказывает о друге детства: сначала это «единственный человек, на которого всегда можно положиться», а через четверть часа — «он с самого начала меня использовал». Психолог, мыслящий в логике Кернберга, не спешит с приговором другу. Он осторожно ставит два высказывания рядом: «Вы описали его совсем по-разному. Как эти два образа уживаются у вас?»

Андрей может задуматься: «Похоже, я либо восхищаюсь людьми, либо разочаровываюсь в них». А может растеряться или рассердиться уже на психолога. И то и другое помогает понять, как он удерживает образы себя и других. Одна беседа ничего не диагностирует: оценка структуры личности требует времени, а диагноз, если он нужен, ставит врач. Но уже понятно, с чем будет работать терапия.

Источники

• Palombo J., Koch B. J., Bendicsen H. K. Otto F. Kernberg (1928–). В кн.: Guide to Psychoanalytic Developmental Theories. Springer, 2009, с. 181–196. DOI: 10.1007/978-0-387-88455-4_10 · Springer
• Kernberg O. F., Tyson R. L. The IPA administration from 1997 to 2001. В кн.: 100 Years of the IPA. Routledge, 2019, с. 485–502. DOI: 10.4324/9780429471186-48
• Kernberg O. F. Borderline Conditions and Pathological Narcissism. New York: J. Aronson, 1975. · Internet Archive
• Hörz-Sagstetter S. и др. Clinician-Guided Assessment of Personality Using the Structural Interview and the Structured Interview of Personality Organization (STIPO). Journal of Personality Assessment, 2018; 100(1): 30–42. DOI: 10.1080/00223891.2017.1298115 · PMID: 28388222
• Doering S. и др. Transference-focused psychotherapy v. treatment by community psychotherapists for borderline personality disorder: randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 2010; 196(5): 389–395. DOI: 10.1192/bjp.bp.109.070177 · PMID: 20435966
• Leichsenring F., Fonagy P., Heim N., Kernberg O. F. и др. Borderline personality disorder: a comprehensive review of diagnosis and clinical presentation, etiology, treatment, and current controversies. World Psychiatry, 2024; 23(1): 4–25. DOI: 10.1002/wps.21156 · PMID: 38214629 · Полный текст
• Lenzenweger M. F., Clarkin J. F., Caligor E., Cain N. M., Kernberg O. F. Malignant Narcissism in Relation to Clinical Change in Borderline Personality Disorder: An Exploratory Study. Psychopathology, 2018; 51(5): 318–325. DOI: 10.1159/000492228 · PMID: 30184541
• Raftopoulos A., Unterrainer H. F. The envy-contempt spiral: affective self-regulation in grandiose narcissism. Frontiers in Psychiatry, 2025; 16: 1620201. DOI: 10.3389/fpsyt.2025.1620201 · Полный текст