Отто Кернберг (нар. 1928): організація особистості, межовий рівень, патологічний нарцисизм

Коли психолог говорить про «розщеплення», «примітивні захисти» чи «дифузну ідентичність», він майже напевно користується мовою, яку впорядкував Отто Кернберг — американський психіатр і психоаналітик, народжений у Відні. Його модель дала клініцистам спосіб відрізнити людину, якій важко в стосунках, але яка загалом зберігає цілісний образ себе, від людини, чий внутрішній світ розпадається на «все добре» і «все погане».

Кернберг цікавий і тим, що не залишився в межах кабінетної теорії. Власну концепцію він перетворив на клінічне інтерв'ю, а метод терапії, створений ним разом із колегами, порівнювали з іншими підходами в рандомізованих дослідженнях.

Хто такий Отто Кернберг

Біографія пояснює, чому в його роботах так тісно переплетені психоаналіз і дослідницька психіатрія. Він народився 1928 року у Відні. Коли хлопцеві було десять, його батьки-євреї рятувалися від нацистського режиму й емігрували з ним до Чилі. У Сантьяго 1950-х він здобув медичну освіту і пройшов психоаналітичну підготовку в Чилійському психоаналітичному товаристві.

1959 року стипендія Фонду Рокфеллера привела його до США — вивчати методи дослідження психотерапії в Джерома Френка з Університету Джонса Гопкінса. Згодом молодий лікар осів у Топіці (Канзас), у Фонді Меннінгера, де очолював лікарню імені К. Ф. Меннінгера та Проєкт дослідження психотерапії.

З 1973 року його робота пов'язана з Нью-Йорком: Психіатричний інститут штату, Колумбійський університет, пізніше — Інститут розладів особистості при медичному коледжі Корнеллського університету. У 1997–2001 роках він очолював Міжнародну психоаналітичну асоціацію. А 2024 року, у 95 років, він став співавтором великого огляду про межовий розлад особистості в журналі World Psychiatry.

Три рівні організації особистості

Головна ідея Кернберга — дивитися не лише на симптоми, а на організацію особистості: стійкий спосіб, у який людина переживає себе й інших, захищається від болісних почуттів і відрізняє внутрішнє від зовнішнього. Він виділяв три рівні — невротичний, межовий (його ще називають пограничним) і психотичний.

Розрізняють їх за трьома критеріями. Перший — інтеграція ідентичності: чи є в людини цілісне, відносно стабільне уявлення про себе і близьких. Другий — рівень захистів: зрілі, адаптивні способи впоратися з тривогою чи примітивні. Третій — тестування реальності, тобто здатність відрізняти власні фантазії від того, що відбувається насправді.

На невротичному рівні ідентичність інтегрована, захисти зрілі, тестування реальності збережене: людина може страждати від внутрішніх конфліктів, але бачить себе й інших цілісно. На межовому рівні ідентичність дифузна, переважають примітивні захисти — розщеплення, проєктивна ідентифікація, — проте зв'язок із реальністю в основному збережений. Саме цим межова організація відрізняється від психотичної: там ідентичність теж дифузна, а захисти примітивні, але тестування реальності порушене. Про ці механізми — на сторінці захисні механізми.

Розщеплення — ключове слово моделі: «добрі» й «погані» образи себе та інших тримаються окремо, щоб суперечливі почуття не зіткнулися. Звідси знайомі клініцистам різкі переходи від ідеалізації до знецінення: учора колега «єдиний, хто розуміє», сьогодні — «ворог». Опорою тут слугувала теорія об'єктних стосунків, у якій особистість будується з внутрішніх образів себе, інших і почуттів, що їх пов'язують.

Межова організація — не те саме, що межовий розлад

Тут студенти найчастіше плутаються. Межовий розлад особистості — діагноз із класифікацій DSM і МКХ, який ставлять за конкретними ознаками: нестабільність образу себе, стосунків і емоцій, імпульсивність, інтенсивний гнів, сильний страх бути покинутим. Межова організація — ширше поняття: рівень структури, на якому можуть перебувати люди з різними розладами особистості.

Історично ці лінії пов'язані. Коли 1980 року межовий розлад з'явився в DSM-III, автори критеріїв спиралися зокрема й на концепцію Кернберга — звідти в діагнозі проблеми ідентичності та стосунки, що кидаються з крайності в крайність. А сучасна вимірна модель розладів особистості в DSM-5 та МКХ-11 добре узгоджується з його поглядом на рівень функціонування.

Для практики з цього випливає просте правило: ні ярлик «межовий», ні опитувальник не замінюють клінічної оцінки. Про сам діагноз — у статті про межовий розлад особистості; діагноз ставить лікар.

Структурне інтерв'ю: діагностика через розмову

Щоб оцінювати рівні організації, Кернберг запропонував структурне інтерв'ю, докладно описане в його книжці 1984 року про тяжкі розлади особистості. Це не анкета з балами, а клінічна розмова: людина розповідає про себе, свої труднощі й важливих для неї людей, а фахівець стежить, наскільки цілісні ці описи.

Головний прийом — тактовна конфронтація суперечностей. Інтерв'юер делікатно звертає увагу на те, що в розповіді не сходиться, і дивиться, чи може людина над цим поміркувати, чи запитання викликає розгубленість, роздратування або глуху оборону. Реакція сама стає діагностичним матеріалом. Паралельно фахівець враховує перенесення і контрперенесення — ставлення людини до нього і власні почуття в розмові.

Згодом він разом із колегами створив напівструктурований варіант — STIPO (Structured Interview of Personality Organization, 2004). Огляд 2018 року показує: обидва інтерв'ю дають добру узгодженість оцінок між експертами, узгоджуються з альтернативною моделлю розладів особистості з DSM-5 і допомагають планувати терапію.

Терапія, сфокусована на перенесенні

Із моделі організації особистості виросла терапія, сфокусована на перенесенні (ТФП; англ. Transference-Focused Psychotherapy) — психодинамічний метод для людей із межовим розладом та іншими тяжкими розладами особистості. Психоаналітик описав його в посібниках разом із Джоном Кларкіном і Френком Йомансом.

Внутрішній світ людини, за цією логікою, складається з діад — пар «образ себе — образ іншого», забарвлених почуттям: скажімо, «беззахисний я — жорстокий інший — страх». На межовому рівні ідеалізовані й переслідувальні діади розщеплені і в стосунках із терапевтом оживають по черзі. Перенесення тут — не перешкода, а головний матеріал: саме в ньому видно, які сценарії людина повторює.

Серед технік ТФП виділяють чотири: інтерпретацію, аналіз перенесення, технічну нейтральність і використання контрперенесення. Спершу терапевт допомагає прояснити, яка діада зараз активна і хто в ній яку роль «грає». Пізніше людина впізнає себе в обох полюсах — і в ідеалізованому, і в переслідувальному, — тож розщеплення слабшає.

Патологічний нарцисизм і суперечка з Когутом

Друга велика тема психоаналітика — патологічний нарцисизм, і саме тут розгорнулася його відома дискусія з Гайнцом Когутом. Когут бачив у патологічному нарцисизмі застрягання на нормальній ранній фазі розвитку: якщо дитячу грандіозність не «оптимально розчаровували», вона не дозріває. Кернберг заперечував: це не затриманий нормальний етап, а патологічна компенсаторна структура, якісно відмінна від звичайного дитячого нарцисизму.

Розходилися вони й у почуттях, які вважали центральними. Для Когута це сором. Для Кернберга — інтенсивна заздрість до тих, хто, здається, має те, чого бракує самій людині, і зневага, яка знецінює предмет заздрощів і не дає їм стати усвідомленими. Тут видно кляйніанський слід: Мелані Кляйн детально описала заздрість, а він знову пов'язав це поняття з нарцисизмом.

Найважчий варіант він назвав злоякісним нарцисизмом: грандіозність поєднується з параноїдними тенденціями, антисоціальними рисами і схильністю до садистичної агресії. Для самоперевірки існують опитувальники на кшталт нашого тесту на нарцисизм, але це лише скринінг рис — не діагноз і не оцінка рівня організації особистості.

Що каже сучасна наука

Найсильніший аргумент на користь підходу Кернберга — рандомізовані дослідження ТФП; за даними огляду 2024 року, їх три. В одному з них (2010) 104 жінки з межовим розладом рік отримували або ТФП, або допомогу досвідчених психотерапевтів за місцем проживання. У групі ТФП значно менше людей кинули терапію (38,5 % проти 67,3 %), рідше траплялися спроби суїциду, помітніше покращилися симптоматика і соціальне функціонування. Самоушкодження не зменшилися в жодній групі.

Чесна картина ширша. В іншому, трирічному дослідженні схема-терапія дала кращі результати, ніж ТФП, — хоча згодом дискутували, чи ТФП там було реалізовано належно. Огляд 2024 року, серед авторів якого й сам Кернберг, підсумовує: при межовому розладі емпірично підтримані кілька підходів — діалектична поведінкова терапія, терапія на основі менталізації, ТФП і схема-терапія, — і жоден не довів переваги над іншими.

З теорією все неоднозначніше. Теза про нерозривний зв'язок нарцисизму із заздрістю прямо не підтвердилася: у більшості досліджень грандіозний нарцисизм, навпаки, пов'язаний зі слабшою заздрістю. Автори теоретичної статті 2025 року пояснюють це в дусі Кернберга — зневага як захист від заздрощів, — але це поки гіпотеза. Злоякісний нарцисизм теж лише починають вимірювати: у пошуковому дослідженні 2018 року (57 людей із межовим розладом) вищий показник передбачав повільніше покращення загального функціонування і тривоги.

Вплив

Кернберг належить до небагатьох психоаналітиків, чиї поняття прижилися в загальній психіатрії: його концепція вплинула на критерії межового розладу, а створені на її основі інструменти оцінки згадують у сучасних оглядах поряд зі стандартними діагностичними інтерв'ю.

Не менш важливий стиль роботи. Співавтор ТФП показав, що психоаналітичну терапію можна описати в посібнику, навчати їй за стандартом і перевіряти в рандомізованих випробуваннях; з'явилися версії ТФП для підлітків і для ширшого спектра проблем особистості.

Для практика висновок простий: перш ніж обирати метод, треба зрозуміти, з якою структурою особистості має справу терапевт. Якщо вам близький глибинний підхід, дізнайтеся більше про психоаналіз — традицію, з якої виросли й ці ідеї.

Головні праці

• Borderline Conditions and Pathological Narcissism (1975; Межові стани і патологічний нарцисизм) — модель межової організації і погляд на патологічний нарцисизм в одній книжці; з неї зручно починати.
• Object Relations Theory and Clinical Psychoanalysis (1976; Теорія об'єктних стосунків і клінічний психоаналіз) — теоретичний фундамент: як внутрішні образи себе й інших будують особистість.
• Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies (1984; Тяжкі розлади особистості: стратегії психотерапії) — структурне інтерв'ю і стратегії роботи з тяжкими розладами особистості.
• Aggression in Personality Disorders and Perversions (1992; Агресія при розладах особистості і перверсіях) — роль агресії в тяжкій патології характеру.
• Love Relations: Normality and Pathology (1995; Любовні стосунки: норма і патологія) — як у парі переплітаються любов і агресія і що допомагає зберегти пристрасть у тривалих стосунках.
• Transference-Focused Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide (2015, з Ф. Йомансом і Дж. Кларкіном) — сучасний посібник: модель межової патології, емпіричне підґрунтя і стратегії ТФП.

Міфи і факти про Кернберга

Насправді	Поширений міф
Межова організація — рівень структури особистості, ширший за один діагноз	Межова організація за Кернбергом — те саме, що межовий розлад особистості
Структурне інтерв'ю — клінічна розмова з делікатною конфронтацією суперечностей	Структурне інтерв'ю — це анкета, яка видає бал і діагноз
Для ТФП є три рандомізовані дослідження, вона серед підтриманих терапій межового розладу	Психодинамічні методи при межовому розладі ніхто не перевіряв
Жоден із досліджених методів не довів переваги над іншими	ТФП довела, що вона найкраща терапія межового розладу
Кернберг і Когут принципово розходилися щодо природи нарцисизму	Кернберг і Когут описували нарцисизм однаково

Приклад із життя

Уявімо першу консультацію. Жінка, назвімо її Олена, розповідає про керівника: спершу він «єдина людина на роботі, яка мене по-справжньому цінує», а за десять хвилин — «він давно хоче мене знищити». Психолог, який мислить у логіці Кернберга, не робить висновків про начальника і не чіпляє ярликів. Він делікатно зводить дві репліки разом: «Ви описали його дуже по-різному. Як ці два образи уживаються у вас?»

Важить не так відповідь, як реакція. Олена може задуматися: «Справді, я або захоплююся людьми, або розчаровуюся в них». А може розгубитися чи розсердитися вже на психолога. І те, й інше допомагає зрозуміти, як вона тримає образи себе й інших. Одна розмова нічого не діагностує: оцінка структури особистості потребує часу, а діагноз, якщо він потрібен, ставить лікар. Але вже видно, з чим працюватиме терапія.

Джерела

• Palombo J., Koch B. J., Bendicsen H. K. Otto F. Kernberg (1928–). У кн.: Guide to Psychoanalytic Developmental Theories. Springer, 2009, с. 181–196. DOI: 10.1007/978-0-387-88455-4_10 · Springer
• Kernberg O. F., Tyson R. L. The IPA administration from 1997 to 2001. У кн.: 100 Years of the IPA. Routledge, 2019, с. 485–502. DOI: 10.4324/9780429471186-48
• Kernberg O. F. Borderline Conditions and Pathological Narcissism. New York: J. Aronson, 1975. · Internet Archive
• Hörz-Sagstetter S. та ін. Clinician-Guided Assessment of Personality Using the Structural Interview and the Structured Interview of Personality Organization (STIPO). Journal of Personality Assessment, 2018; 100(1): 30–42. DOI: 10.1080/00223891.2017.1298115 · PMID: 28388222
• Doering S. та ін. Transference-focused psychotherapy v. treatment by community psychotherapists for borderline personality disorder: randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 2010; 196(5): 389–395. DOI: 10.1192/bjp.bp.109.070177 · PMID: 20435966
• Leichsenring F., Fonagy P., Heim N., Kernberg O. F. та ін. Borderline personality disorder: a comprehensive review of diagnosis and clinical presentation, etiology, treatment, and current controversies. World Psychiatry, 2024; 23(1): 4–25. DOI: 10.1002/wps.21156 · PMID: 38214629 · Повний текст
• Lenzenweger M. F., Clarkin J. F., Caligor E., Cain N. M., Kernberg O. F. Malignant Narcissism in Relation to Clinical Change in Borderline Personality Disorder: An Exploratory Study. Psychopathology, 2018; 51(5): 318–325. DOI: 10.1159/000492228 · PMID: 30184541
• Raftopoulos A., Unterrainer H. F. The envy-contempt spiral: affective self-regulation in grandiose narcissism. Frontiers in Psychiatry, 2025; 16: 1620201. DOI: 10.3389/fpsyt.2025.1620201 · Повний текст