П'ятиступенева модель терапії в Позитивній психотерапії: п'ять кроків, техніки і завдання

Психотерапевт-початківець рано чи пізно ставить те саме питання: з чого починати другу зустріч, якщо на першій клієнт уже все розповів? У Позитивній психотерапії відповідь дає п'ятиступенева модель — послідовність кроків, якою рухається і окрема сесія, і вся терапія: від скарги до нових життєвих планів. Її описав німецький психіатр іранського походження Носсрат Пезешкіан, і саме вона перетворює набір понять методу на робочий процес.

Що таке п'ятиступенева модель

П'ятиступенева модель (нім. Fünf-Stufen-Modell) — це процесуальна схема Позитивної психотерапії, у якій робота послідовно проходить крізь спостереження й дистанціювання, інвентаризацію, ситуативне підбадьорення, вербалізацію та розширення системи цілей. Всесвітня асоціація Позитивної психотерапії подає її як третій опорний принцип консультування — поряд із принципом надії та принципом балансу.

Головна особливість схеми в тому, що терапія і самодопомога тут переплетені. Ступені сформульовані так, щоб їх можна було пояснити клієнтові й родині звичайними словами: людина не просто отримує допомогу, а вчиться проходити ці кроки сама й із близькими. Це прямий наслідок позитум-підходу — якщо симптом розглядають як здатність реагувати на конфлікт, а не лише як поламку, клієнт стає учасником розбору, а не об'єктом лікування.

Ступені не є жорсткими воротами. Терапевт повертається до другого, коли на четвертому спливає нова тема, і знову підбадьорює, коли домашня розмова зірвалася. Лінійність тут — навчальна умовність, зручна для планування, супервізії та навчання Позитивної психотерапії, а не протокол.

Ступінь перший: спостереження і дистанціювання

Мета першого кроку — створити дистанцію між людиною і симптомом. Поки клієнт злитий зі скаргою («я тривожний», «я зіпсований»), розбирати нема чого: описувати можна лише те, на що вдалося подивитися збоку.

Терапевт розпитує максимально конкретно: коли саме з'являється симптом, у чиїй присутності, що передує, що йде слідом. Паралельно він пропонує позитивне тлумачення — гіпотезу про те, що ця реакція дає змогу робити або чого дає змогу уникнути. Типове домашнє завдання — тиждень записувати ситуації без оцінок і без спроб одразу щось змінити.

Що йде не так: терапевт поспішає з інтерпретаціями, і клієнт чує знецінення замість підтримки. Позитивне тлумачення на цьому етапі — робоча гіпотеза, яку перевіряють разом, а не втішальна формула.

Ступінь другий: інвентаризація

Тут збирають матеріал: карту конфлікту у часі й у змісті. Асоціація описує цей крок як роботу з подіями останніх п'яти-десяти років — тих, що збіглися з появою або загостренням симптому.

Далі підключаються інструменти методу. Розподіл сил між чотирма сферами життя — тіло, діяльність, контакти, сенс — показує, яка сфера перевантажена, а яка згорнулася до нуля. Актуальні здібності (охайність, пунктуальність, справедливість, довіра) показують, навколо яких саме якостей роками обертаються сварки. Формалізує цю картину Вісбаденський опитувальник WIPPF, а домашнім завданням може бути простий розподіл ста відсотків часу й енергії між чотирма сферами.

Що йде не так: інвентаризація вироджується в анкетування. Якщо терапевт збирає дані швидше, ніж витримує емоційний контакт, клієнт відповідає ввічливо й закривається.

Ступінь третій: ситуативне підбадьорення

Третій крок часто недооцінюють, а він несе всю вагу змін: тут вчаться спиратися на те, що вже працює. Асоціація формулює його як активацію ресурсів і здатність використати власні минулі успіхи у розв'язанні конфліктів.

Питання звучать вужче, ніж здається: не «що доброго у вашому житті», а «коли за останній місяць було легше — і що саме ви тоді робили інакше?», «що у ваших стосунках тримається попри конфлікт?». Домашнє завдання — щодня фіксувати дві-три ситуації, де вдалося, або повернути одну справу з тієї сфери, що просіла.

Що йде не так: підбадьорення сповзає в утішання. Якщо терапевт переходить сюди, не витримавши першого кроку, людина чує «не все так погано» — і замовкає.

Ступінь четвертий: вербалізація

Четвертий ступінь виходить за межі кабінету: конфлікт треба назвати вголос тому, кого він стосується. У формулюванні асоціації це комунікативні здібності — уміння висловити невирішені проблеми в чотирьох сферах життя.

Спершу формулювання відпрацьовують на сесії: одна тема за раз, від першої особи, без узагальнень «ти завжди». Потім домовляються про час — наприклад, двадцять хвилин двічі на тиждень, коли пара говорить про одну обрану тему й не переходить на решту. Результат розмови приносять на наступну зустріч як матеріал.

Що йде не так: вербалізація без опори на третій ступінь. Пара, яка ще не має жодного досвіду вдалої розмови, перетворює домашнє завдання на сварку — і терапевт отримує підтвердження, що «говорити марно».

Ступінь п'ятий: розширення системи цілей

Останній крок повертає майбутнє поза проблемою. Класичне питання методу звучить так: чим ви займетеся, коли проблем більше не залишиться, і які цілі маєте на найближчі п'ять років? Відповідь майже завжди виявляє сфери, згорнуті задовго до симптому.

Домашнє завдання симетричне другому ступеню: розписати конкретні наміри в кожній із чотирьох сфер — не «більше відпочивати», а «у четвер увечері — басейн». Тут же обговорюють, як людина помітить рецидив і що робитиме.

Що йде не так: цей ступінь пропускають, бо симптом уже вщух. Терапія завершується полегшенням, людина повертається до колишнього перекосу — і за півроку приходить із тією ж скаргою; такі типові помилки початківців ми розбираємо в Telegram-каналі для психологів.

Одна сесія чи вся терапія: два масштаби моделі

Схема працює на двох масштабах одночасно. У межах однієї зустрічі вона задає мікродугу: подивилися на епізод збоку, зібрали контекст, знайшли, де вийшло, сформулювали, як сказати про це вдома, домовилися про наступний крок. У межах курсу терапії ті самі п'ять кроків розтягуються на місяці, і кожен займає стільки сесій, скільки потрібно саме цій людині.

Сам Пезешкіан описував метод як конфліктоцентровану короткострокову терапію: у публікації 1990 року він називає середню тривалість 15-20 сесій залежно від діагнозу. Це той порядок величин, який словник Американської психологічної асоціації відносить до короткострокової психотерапії, — робота з обмеженим фокусом і заздалегідь обумовленою кількістю зустрічей, а не безстроковий процес. Саме тому на базовому курсі Позитивної психотерапії модель відпрацьовують не як теорію, а як спосіб планувати кожну конкретну зустріч.

Клієнт як співтерапевт: історії, притчі й самодопомога

Пезешкіан наполягав, що клієнт має стати співтерапевтом — тим, хто розуміє логіку кроків і застосовує її поза кабінетом. У праці 1991 року про транскультурну сімейну терапію він прямо описує п'ятиступеневу сімейну терапію як стратегію, у якій терапія і самодопомога переплетені: інформацію про конфлікт і його розв'язання отримує не лише пацієнт, а й родина.

Технічним посередником тут виступає метод історій у психотерапії. Східна притча дає клієнтові позицію спостерігача: вона говорить не про нього, тож її можна прийняти без опору, а вже потім приміряти. У тій самій публікації 1991 року Пезешкіан описує фантазії та притчі як робочі засоби комунікації в короткостроковій терапії, у яку за показаннями інтегруються техніки інших методів.

Три уявні випадки крізь п'ять ступенів

Уявімо керівницю відділу, яка приходить із безсонням. На першому ступені виявляється, що не спить вона лише в ніч перед нарадою; на другому стає видно, що за три роки сфера контактів згорнулася до колег. Третій ступінь знаходить періоди, коли вона спала нормально — після суботніх зустрічей із сестрою. Четвертий — розмову з керівником про обсяг звітності. П'ятий — план повернути дві сфери, а не лише прибрати безсоння.

Уявімо подружжя, що сварилося через побут. Інвентаризація показує зіткнення двох актуальних здібностей: для неї охайність — знак турботи, для нього ощадливість часу — знак відповідальності. Підбадьорення спирається на те, що обоє чудово домовляються про гроші. Вербалізація виносить домашній конфлікт у розмову за домовленим часом, а розширення цілей уперше за роки повертає пару до спільних планів.

Уявімо чоловіка з болями в шлунку, у якого гастроентеролог нічого не знайшов. Перший ступінь дає ключове зміщення: біль з'являється в понеділок уранці. Далі модель проходить звичним шляхом — і завершується не «прийняттям хвороби», а зміною графіка й переговорами з батьком про сімейний бізнес.

Чим модель відрізняється від інших покрокових схем

Порівняння тут доречні, але їх легко перетягнути. Фази когнітивно-поведінкової терапії — оцінка, концептуалізація випадку, втручання, профілактика рецидиву — описують передусім роботу терапевта. П'ятиступенева схема описує спільний процес, який клієнт має відтворити самостійно, і тому сформульована побутовою мовою.

Ще один сусід — транстеоретична модель Прочаски й ДіКлементе зі стадіями готовності до змін. Її стадії описують готовність людини, а не дії терапевта: людина може перебувати на стадії роздумів і при цьому проходити перший ступінь Позитивної психотерапії. Це різні осі, і ототожнювати їх не варто.

Що каже доказова база

Тут потрібна чесність. П'ятиступенева модель — це практична рамка, описана засновником методу в 1977 році й систематизована в оглядовому розділі Гаміда Пезешкіана й Арно Реммерса 2020 року; окремих контрольованих випробувань саме цієї послідовності кроків немає. Наявні публікації — це описи клінічного досвіду: наприклад, застосування підходу в роботі з травмованими єзидськими жінками, які пережили насильство ІДІЛ, автори будують на вторинних даних і випадках зі своєї практики, а не на рандомізованому дизайні.

Окремо варто пам'ятати: більшість досліджень, що виходять у базах під назвою positive psychotherapy, стосуються іншого методу — розробки Селігмана й Рашида 2006 року на основі позитивної психології. Спільна назва не робить їх доказом ефективності підходу Пезешкіана.

Початківці найчастіше застрягають між третім і четвертим ступенем: клієнт уже бачить ресурси, але виносити конфлікт у розмову ще страшно, а терапевтові здається, що робота стоїть. Це типова точка, заради якої і потрібні регулярні супервізії для психолога — збоку видно, чи бракує підбадьорення, чи клієнт просто не готовий і темп слід сповільнити.

Міфи і факти

Насправді	Поширений міф
Ступені — фази процесу; кожна триває стільки сесій, скільки треба	П'ять ступенів означають п'ять зустрічей
До попередніх кроків повертаються стільки разів, скільки потрібно	Ступені проходять один раз і строго по черзі
Позитивне тлумачення симптому — робоча гіпотеза для перевірки	Метод пропонує радіти симптому
Модель розрахована і на терапію, і на самодопомогу з родиною	Це службова інструкція лише для терапевта
Підхід Пезешкіана і однойменний метод позитивної психології — різні школи	Це те саме, що позитивна психологія

Джерела

• Peseschkian N. Positive psychotherapy: a transcultural and interdisciplinary approach to psychotherapy. Psychotherapy and Psychosomatics, 1990;53(1-4):39-45. DOI: 10.1159/000288338 (середня тривалість терапії — 15-20 сесій) · PubMed
• Peseschkian H., Remmers A. Positive Psychotherapy: An Introduction. У кн.: Positive Psychiatry, Psychotherapy and Psychology. Springer, 2020, с. 11-32 (п'ятиступеневий процес терапії, сімейної роботи й самодопомоги). Springer
• World Association for Positive and Transcultural Psychotherapy. About PPT method (принцип консультування: формулювання п'яти ступенів і питання п'ятого кроку). WAPP
• APA Dictionary of Psychology: brief psychotherapy (визначення короткострокової психотерапії).
• Peseschkian N. Transkulturelle Aspekte der Familientherapie. Diskussionsforum Medizinische Ethik, 1991;(2):XI-XII (п'ятиступенева сімейна терапія: терапія і самодопомога переплетені). PMID: 2038830
• Peseschkian N. Fantasien und Geschichten als Medien in der Psychotherapie. Diskussionsforum Medizinische Ethik, 1991;(11):LXIII-LXVI (притчі як засіб комунікації в конфліктоцентрованій короткостроковій терапії). PMID: 1801452
• Kizilhan J. I., Wenzel T. Positive psychotherapy in the treatment of traumatised Yezidi survivors of sexualised violence and genocide. International Review of Psychiatry, 2020;32(7-8):594-605. DOI: 10.1080/09540261.2020.1809356 (опис клінічного досвіду, не контрольоване випробування). PMID: 33016807
• Prochaska J. O., DiClemente C. C. Stages and processes of self-change of smoking: toward an integrative model of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1983;51(3):390-395. DOI: 10.1037/0022-006X.51.3.390. PMID: 6863699
• Peseschkian N. Positive Psychotherapie: Theorie und Praxis einer neuen Methode. Fischer, Frankfurt am Main, 1977. (перший систематичний опис методу і його п'яти ступенів)