Стадії прийняття: що насправді означає модель Кюблер-Росс і що про неї кажуть дослідження

П'ять стадій прийняття — заперечення, гнів, торг, депресія, прийняття — знають навіть ті, хто ніколи не читав психологічних книжок. Ними пояснюють горе після смерті близької людини, розлучення, звільнення, важкий діагноз і навіть реакцію колективу на зміни в компанії.

Проте за пів століття модель обросла міфами. У цій статті розбираємо, звідки вона взялася і кого насправді описувала, що показали дослідження, чому люди не проходять стадії по черзі, які сучасні моделі горя точніші і коли переживання втрати потребує допомоги фахівця.

П'ять стадій прийняття коротко

У класичному викладі модель виглядає так.

• Заперечення — «цього не може бути»: психіка ніби відсуває звістку, щоб не прийняти її одразу всю.
• Гнів — на обставини, лікарів, близьких, себе чи долю: «чому саме я?».
• Торг — спроби домовитися з реальністю: «якби я тоді вчинив інакше», «якщо я зроблю це, то все ще можна змінити».
• Депресія — глибокий смуток, коли масштаб втрати стає очевидним.
• Прийняття — не згода з тим, що сталося, а здатність жити далі з урахуванням втрати.

Ці назви корисні тим, що дають людині слова для знайомих почуттів. Але, як показано нижче, сприймати їх як обов'язкову послідовність — помилка. Якщо втрата близької людини переживається важко й довго, підтримку дає психолог при втраті близької людини.

Звідки взялася модель

Книга Кюблер-Росс «Про смерть і вмирання» вийшла 1969 року. Важливо, кого вона описувала: модель стосувалася невиліковно хворих людей, які проживали звістку про власну близьку смерть, а не тих, хто втратив когось. Сама авторка писала, що її знання ґрунтуються на спілкуванні з понад двомастами помираючими пацієнтами.

Дослідник горя Паркс називав цю книгу збіркою клінічних випадків у формі розмов, а не систематичним дослідженням. Він також звертав увагу, що ідея стадій з'явилася раніше: Робертсон і Боулбі ще 1952 року описували фази реакції малих дітей на розлуку з матір'ю, а Боулбі й Паркс згодом перенесли цей підхід на дорослих у жалобі.

Уже в першій книзі Кюблер-Росс припускала, що родичі пацієнтів проходять схожі етапи. Звідси й почалося перенесення моделі на горе після втрати, яке з часом стало її головним застосуванням.

Чому модель стала такою популярною

Популярність стадій важко переоцінити. За оцінкою самої Кюблер-Росс, на яку посилаються дослідники, уже на початку 1980-х їх викладали приблизно в 125 тисячах навчальних курсів. Журнал Time 1999 року включив Кюблер-Росс до списку ста найважливіших мислителів століття, а станом на 2016 рік книга мала понад одинадцять тисяч наукових цитувань.

Згодом п'ять стадій вийшли далеко за межі лікарень і хоспісів: ними почали пояснювати мало не кожну неприємну зміну в житті, від розриву стосунків до реорганізації на роботі.

У цієї популярності є справжня заслуга. Навіть критики визнають, що робота Кюблер-Росс докорінно змінила догляд за помираючими людьми і вивела тему смерті з мовчання. Проблема виникла пізніше, коли опис спостережень почали використовувати як інструкцію.

Саме тут пролягає межа, яку проводять сучасні дослідники горя. Цінність уважних розмов із помираючими пацієнтами зазвичай не ставлять під сумнів. Заперечення викликає інше: схему, записану для людей наприкінці власного життя, без належної перевірки переклали на всіх, хто втратив близьких.

Що показали дослідження

Найбільшу емпіричну перевірку провели в Єльському університеті. Дослідники спостерігали 233 людей у жалобі від першого до двадцять четвертого місяця після втрати і вимірювали п'ять показників: недовіру, тугу за померлим, гнів, депресію та прийняття.

Результати розійшлися з популярним уявленням. Недовіра не була головною реакцією на початку, а прийняття виявилося найпоширенішим показником уже з першого місяця й поступово зростало весь період. Серед негативних переживань домінувала не злість і не депресія, а туга за людиною. Піки справді йшли в певному порядку — недовіра близько першого місяця, туга близько четвертого, гнів близько п'ятого, депресія близько шостого, — але ці переживання існували одночасно, а не змінювали одне одного.

Автори зробили практичний висновок: негативні прояви горя зазвичай досягають піку в перші пів року, і людям, у яких вони залишаються сильними після шести місяців, варто пройти додаткову оцінку. Для людини в жалобі звідси випливає проста річ: туга, смуток і прийняття можуть жити поруч від самого початку, і це не ознака того, що з її горюванням щось «не так».

Чому стадії не йдуть по черзі

Згодом, уже в пізнішій книзі про горе, і сама Кюблер-Росс пояснювала, що стадії ніколи не мали запакувати складні емоції в охайні коробки. Це реакції, які трапляються в багатьох людей, але типової реакції на втрату не існує, як не існує типової втрати. Не всі проходять усі стадії і не в заданому порядку.

Ще раніше Боулбі писав про власні фази горя, що вони не мають чітких меж і людина може якийсь час коливатися між будь-якими двома з них. А Інститут медицини США ще 1984 року попереджав, що уявлення про стадії може спонукати до поспішних суджень про те, де людина «перебуває» чи «має перебувати» у своєму горі.

Огляд 2017 року, адресований медичним фахівцям, сформулював головну претензію до моделі жорстко: їй бракує надійних емпіричних доказів, концептуальної ясності та пояснювальної сили. Найбільше непокоїть те, що очікування пройти стадії може шкодити тим, хто їх не проходить. Людина, яка не відчуває гніву, починає думати, що горює «неправильно». Тому автори радять усім — і фахівцям, і самим людям у жалобі — відмовитися від стадійної теорії або щонайбільше залишити її історії науки. Детальніше про те, як проживати горе після смерті рідної людини, — у статті про втрату близьких.

Більшість людей стійкіші, ніж здається

Одне з найцінніших досліджень горя почалося ще до втрати: літніх людей опитували за кілька років до смерті чоловіка чи дружини, а потім роками стежили за їхнім станом. За ранішим аналізом цих даних, близько 46 відсотків продемонстрували стійкість, і лише 11 відсотків пройшли той шлях, який традиційно вважали типовим для горя.

Повторний аналіз тих самих даних сучасними методами виділив чотири траєкторії: стійкість — 66,3 відсотка, хронічне горе — 9,1, депресія, що існувала ще до втрати, — 14,5, і покращення після попередньої депресії — 10,1 відсотка. Причини пригніченого стану в цих групах теж різнилися, тож жодна єдина схема не пояснює горе всіх людей.

Звідси кілька важливих висновків. Депресія після смерті близької людини не є неминучою, а рівний, спокійний стан сам по собі не свідчить про приховану проблему: у значної частини людей саме так виглядає стійкість, і смутку вона не скасовує. Шлях, схожий на класичні стадії, аж ніяк не є головним сценарієм.

Ці висновки мають і практичний бік. Коли рідні чекають від людини сліз, гніву чи «правильного» порядку переживань, вони легко починають її квапити, дивуватися її спокою або тривожитися там, де для тривоги немає підстав. Корисніше придивитися, як вона дає собі раду з буднями, і прямо запитати, чого їй зараз бракує.

Сучасні моделі горя

На зміну стадіям прийшли підходи, які краще відповідають даним.

Модель подвійного процесу описує два типи завдань. Одні зосереджені на самій втраті: спогади, фото, відвідування могили. Інші — на відновленні: як упорядкувати побут, освоїти справи, які раніше робила померла людина, збудувати нову ідентичність. Здорове горювання — це коливання між ними, і перерви від горя є нормальною частиною адаптації, а не втечею. Модель з'явилася як відповідь на слабкі місця старішої ідеї «роботи горя» — переконання, що з втратою треба постійно стикатися віч-на-віч, щоб одужати. Тій ідеї бракувало чіткості, переконливих даних і перевірки в різних культурах.

Модель завдань горя Вордена називає чотири завдання: прийняти реальність втрати, прожити біль, пристосуватися до світу без цієї людини і знайти для неї належне місце у своєму емоційному житті, продовжуючи жити. На відміну від стадій, ці завдання не мають фіксованого порядку, і до них можна повертатися.

Четверте завдання відбиває ще одну зміну в розумінні горя: «відпустити» людину — не обов'язкова мета. Багато хто зберігає з померлим внутрішній зв'язок — через спогади, родинні традиції, розмови про нього — і водночас поступово облаштовує життя далі. Якщо ж думки про людину місяцями витісняють усе інше й лише поглиблюють біль, це варто обговорити з фахівцем.

Стадії прийняття поза горем: діагноз, розлучення, робота

Модель часто застосовують до хронічних хвороб. Проте хронічна хвороба — не одноразова подія: вона супроводжує людину роками й час від часу приносить нові обмеження, тож і пристосування до неї триває довго, з відкатами й поверненнями. Замість того щоб шукати в поведінці пацієнта «заперечення» чи іншу стадію, лікарям і близьким корисніше слухати історію самої людини: чому вона ухвалює саме такі рішення і що для неї зараз найважливіше.

Розлучення і втрата роботи — теж втрати, але переживають їх дуже по-різному: для одних це довгий смуток, для інших — полегшення чи поштовх до змін, а нерідко все це переплітається. Готового маршруту тут немає, як і в горі після смерті, — детальніше в статті про те, як пережити розлучення.

У бізнесі модель відома як «крива змін»: нею описують, як працівники реагують на реорганізацію. Зручну картинку легко запам'ятати, але до неї варто застосовувати ті самі застереження, що й до стадій горя: надійного наукового підтвердження модель не отримала навіть у тій сфері, звідки її запозичили, а люди реагують на зміни в компанії так само по-різному.

Коли горе стає розладом

Для більшості людей гострота горя з часом слабшає. Але в частини людей воно набуває стійкої, виснажливої форми. Міжнародна класифікація хвороб 11-го перегляду виділяє пролонгований розлад горя: постійна туга за померлим або поглиненість думками про нього, що супроводжується сильним емоційним болем і значно перевищує звичні для культури норми. Реакції тривалістю менше шести місяців до цього діагнозу не відносять.

Американська класифікація DSM-5-TR у 2022 році додала аналогічний діагноз, але з довшим часовим критерієм: для дорослих — щонайменше рік після втрати, для дітей і підлітків — щонайменше шість місяців. Уже сама різниця в термінах показує, що єдиної загальноприйнятої межі між природним і затяжним горем поки немає.

За оцінкою Американської психіатричної асоціації, стійкі симптоми цього розладу розвиваються приблизно в 4–15 відсотків дорослих, які пережили втрату. За новими критеріями в репрезентативній німецькій вибірці показник склав 4,7 відсотка за американською класифікацією і 5,4 за міжнародною. Найчастішими симптомами були нав'язливі думки й образи про померлого, туга за ним і труднощі з тим, щоб прийняти втрату.

Як допомагає психотерапія

Горе — природна реакція на втрату, а не хвороба, тому структурована психотерапія не є обов'язковою для кожного, хто пережив смерть близької людини. Метааналіз 31 рандомізованого дослідження показав, що психологічна допомога зменшує симптоми горя з помірним ефектом, і найбільше вона допомагає тим, у кого горе триває понад пів року і виражене сильно, особливо в індивідуальному форматі.

Для пролонгованого горя розроблено окремі методи психотерапії, зосереджені саме на тузі за померлим і труднощах із прийняттям втрати. Важливо, щоб фахівець відрізняв затяжне горе від депресії: вони часто йдуть поруч, але в класифікаціях це різні стани, і допомога має враховувати обидва. Таку допомогу найчастіше надають у межах індивідуальної психотерапії.

Як підтримати себе і близьких

Замість того щоб звіряти себе зі стадіями, корисніше спиратися на те, що показали дослідження:

• не оцінювати своє горе як «правильне» чи «неправильне»: гнів, смуток, полегшення й навіть спокій можуть співіснувати;
• дозволяти собі перерви — прогулянку, роботу, розмову про інше; це не зрада пам'яті, а частина адаптації;
• зберігати зв'язок із пам'яттю про людину так, як вам близько;
• підтримувати базовий режим: сон, їжу, рух, контакт з іншими людьми;
• говорити з близькими, які готові слухати без порад і без оцінок.

Якщо ви підтримуєте людину в жалобі, не підганяйте її словами «пора вже прийняти» і не шукайте в її поведінці «стадію». Присутність і готовність вислухати зазвичай важать більше за будь-які пояснення.

Деякі фрази, що здаються втішними, насправді ранять: «час лікує», «тримайся, ти ж сильна», «він тепер у кращому світі», «добре, що хоч не мучився». Вони непомітно підштовхують людину сховати свій біль. Простіше й чесніше сказати, що вам дуже шкода, згадати померлого на ім'я і запитати, чим можна допомогти саме сьогодні.

Не менше важить практична участь: приготувати їжу, забрати дітей зі школи, розібратися з документами або просто посидіти поруч. І не зникайте, коли минуть перші тижні: туга часто повертається в річниці, свята й інші пам'ятні дні, тож коротке повідомлення чи дзвінок у такий день може означати дуже багато.

Коли звертатися по допомогу

Варто звернутися до психолога, якщо через пів року після втрати туга й біль не слабшають, якщо неможливо виконувати звичні справи, з'являється відчуття безглуздості життя, втрати частини себе або нездатність прийняти смерть, а також якщо горе поєднується з тривожністю чи депресією. Ризик затяжного горя вищий, коли смерть була раптовою або травматичною, тож у таких випадках розмову з фахівцем краще не відкладати. Якщо ж з'являються думки, що жити далі не хочеться, не чекайте: одразу розкажіть про це близькій людині, лікареві чи психологу або зверніться до служби екстреної допомоги. Звернутися можна й раніше — не для того, щоб «пройти стадії швидше», а щоб не залишатися з втратою наодинці.

Джерела

• Stroebe M, Schut H, Boerner K. Cautioning health-care professionals: bereaved persons are misguided through the stages of grief. Omega, 2017; 74(4):455–473. DOI: 10.1177/0030222817691870 · PMID: 28355991 · Повний текст
• Treml J, Linde K, Brähler E, Kersting A. Prolonged grief disorder in ICD-11 and DSM-5-TR: differences in prevalence and diagnostic criteria. Frontiers in Psychiatry, 2024; 15:1266132. DOI: 10.3389/fpsyt.2024.1266132 · PMID: 38389981 · Повний текст
• American Psychiatric Association. Prolonged Grief Disorder. Американська психіатрична асоціація. psychiatry.org
• NHS. Get help with grief after bereavement or loss. Національна служба охорони здоров'я Великої Британії. nhs.uk
• Kübler-Ross E. On Death and Dying. New York: Macmillan, 1969.
• Maciejewski PK, Zhang B, Block SD, Prigerson HG. An empirical examination of the stage theory of grief. JAMA, 2007; 297(7):716–723. DOI: 10.1001/jama.297.7.716 · PMID: 17312291
• Galatzer-Levy IR, Bonanno GA. Beyond normality in the study of bereavement: heterogeneity in depression outcomes following loss in older adults. Social Science & Medicine, 2012; 74(12):1987–1994. DOI: 10.1016/j.socscimed.2012.02.022 · PMID: 22472274
• Stroebe M, Schut H. The dual process model of coping with bereavement: rationale and description. Death Studies, 1999; 23(3):197–224. DOI: 10.1080/074811899201046 · PMID: 10848151
• Worden JW. Grief Counseling and Grief Therapy: A Handbook for the Mental Health Practitioner. 5th ed. New York: Springer Publishing Company, 2018. DOI: 10.1891/9780826134752
• Johannsen M та ін. Psychological interventions for grief in adults: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Affective Disorders, 2019; 253:69–86. DOI: 10.1016/j.jad.2019.04.065 · PMID: 31029856