Стадии принятия: что на самом деле означает модель Кюблер-Росс и что о ней говорят исследования

О пяти стадиях принятия слышал почти каждый, даже без психологического образования, — и многие назовут их по памяти. Через эту схему принято описывать скорбь по умершим, распад брака, потерю работы, известие о серьёзной болезни и даже то, как сотрудники встречают реорганизацию.

Однако за полвека модель обросла мифами. В статье разбираем, откуда она взялась и кого на самом деле описывала, что показали исследования, почему люди не проходят стадии по очереди, какие современные модели горя точнее и когда переживание утраты требует помощи специалиста.

Пять стадий принятия коротко

Если пересказать модель в классическом виде, получится такой перечень.

• Отрицание — «со мной такого не случится»: сознание на время не впускает известие целиком, давая передышку.
• Гнев — раздражение и злость, которые обращаются на медиков, родных, себя или обстоятельства, часто с вопросом «за что?».
• Торг — мысленные сделки с реальностью: бесконечные «а вдруг ещё можно что-то исправить» и «вот если бы я поступил по-другому».
• Депрессия — тяжёлая печаль в момент, когда размер потери осознаётся полностью.
• Принятие — не одобрение случившегося, а готовность продолжать жизнь, в которой эта потеря уже есть.

Ценность этих названий в том, что они дают язык для переживаний, которые трудно сформулировать. Однако дальше станет видно, что считать их строгим маршрутом неверно. Когда потеря близкого даётся особенно тяжело и не отпускает месяцами, стоит опереться на психолога при потере близкого человека.

Откуда взялась модель

Свою главную книгу, «О смерти и умирании», Кюблер-Росс опубликовала в конце шестидесятых. Важно, кого она описывала: модель касалась неизлечимо больных людей, проживавших известие о собственной близкой смерти, а не тех, кто кого-то потерял. Сама автор писала, что её знания основаны на общении с более чем двумястами умирающими пациентами.

Исследователь горя Паркс называл эту книгу сборником клинических случаев в форме бесед, а не систематическим исследованием. Он также обращал внимание, что идея стадий появилась раньше: Робертсон и Боулби ещё в 1952 году описывали фазы реакции маленьких детей на разлуку с матерью, а Боулби и Паркс позже перенесли этот подход на взрослых в трауре.

Уже в первой книге Кюблер-Росс предполагала, что родственники пациентов проходят похожие этапы. Отсюда и началось перенесение модели на горе после утраты, которое со временем стало её главным применением.

Почему модель стала такой популярной

Популярность стадий трудно переоценить. По оценке самой Кюблер-Росс, на которую ссылаются исследователи, уже в начале 1980-х их преподавали примерно в 125 тысячах учебных курсов. Журнал Time в 1999 году включил Кюблер-Росс в список ста важнейших мыслителей века, а по состоянию на 2016 год у книги было более одиннадцати тысяч научных цитирований.

Со временем пять стадий вышли далеко за пределы больниц и хосписов: ими стали объяснять едва ли не любую неприятную перемену в жизни, от разрыва отношений до реорганизации на работе.

У этой популярности есть настоящая заслуга. Даже критики признают, что работа Кюблер-Росс коренным образом изменила уход за умирающими людьми и вывела тему смерти из молчания. Проблема возникла позже, когда описание наблюдений начали использовать как инструкцию.

Именно здесь проходит граница, которую проводят современные исследователи горя. Ценность внимательных бесед с умирающими пациентами обычно не ставят под сомнение. Возражения вызывает другое: схему, записанную для людей в конце собственной жизни, без должной проверки перенесли на всех, кто потерял близких.

Что показали исследования

Самую большую эмпирическую проверку провели в Йельском университете. Исследователи наблюдали 233 человека в трауре с первого по двадцать четвёртый месяц после утраты и измеряли пять показателей: неверие, тоску по умершему, гнев, депрессию и принятие.

Результаты разошлись с популярным представлением. Неверие не было главной реакцией в начале, а принятие оказалось самым распространённым показателем уже с первого месяца и постепенно росло весь период. Среди негативных переживаний преобладала не злость и не депрессия, а тоска по человеку. Пики действительно шли в определённом порядке — неверие около первого месяца, тоска около четвёртого, гнев около пятого, депрессия около шестого, — но эти переживания существовали одновременно, а не сменяли друг друга.

Авторы сделали практический вывод: негативные проявления горя обычно достигают пика в первые полгода, и людям, у которых они остаются сильными после шести месяцев, стоит пройти дополнительную оценку. Для человека в трауре отсюда следует простая вещь: тоска, печаль и принятие могут соседствовать с самого начала, и это не признак того, что с его горем что-то «не так».

Почему стадии не идут по очереди

Позже Кюблер-Росс подчёркивала: стадии не задумывались как способ разложить запутанные чувства по полочкам. Это реакции, которые бывают у многих людей, но типичной реакции на утрату не существует, как не существует типичной утраты. Не все проходят все стадии и не в заданном порядке.

Ещё раньше Боулби писал о собственных фазах горя, что у них нет чётких границ и человек может какое-то время колебаться между любыми двумя из них. А Институт медицины США ещё в 1984 году предупреждал, что представление о стадиях может подталкивать к поспешным суждениям о том, где человек «находится» или «должен находиться» в своём горе.

Обзор 2017 года, адресованный медицинским специалистам, сформулировал главную претензию к модели жёстко: ей не хватает надёжных эмпирических доказательств, концептуальной ясности и объяснительной силы. Больше всего беспокоит то, что ожидание пройти стадии может вредить тем, кто их не проходит. Тот, кто не находит в себе злости, может решить, будто скорбит как-то «не так». Поэтому авторы советуют всем — и специалистам, и самим людям в трауре — отказаться от стадийной теории или в лучшем случае оставить её истории науки. Практические шаги для тех, кто недавно лишился родного человека, собраны в материале о потере близких.

Большинство людей устойчивее, чем кажется

Одно из самых ценных исследований горя началось ещё до утраты: пожилых людей опрашивали за несколько лет до смерти мужа или жены, а затем годами следили за их состоянием. По более раннему анализу этих данных, около 46 процентов продемонстрировали устойчивость, и лишь 11 процентов прошли тот путь, который традиционно считали типичным для горя.

Повторный анализ тех же данных современными методами выделил четыре траектории: устойчивость — 66,3 процента, хроническое горе — 9,1, депрессия, существовавшая ещё до утраты, — 14,5, и улучшение после прежней депрессии — 10,1 процента. Причины подавленного состояния в этих группах тоже различались, так что ни одна единая схема не объясняет горе всех людей.

Отсюда несколько важных выводов. Депрессия после смерти близкого человека не неизбежна, а ровное, спокойное состояние само по себе не говорит о скрытой проблеме: у значительной части людей именно так выглядит устойчивость, и печали она не отменяет. Путь, похожий на классические стадии, вовсе не главный сценарий.

У этих выводов есть и практическая сторона. Когда родные ждут от человека слёз, гнева или «правильного» порядка переживаний, они легко начинают его торопить, удивляться его спокойствию или тревожиться там, где для тревоги нет оснований. Полезнее присмотреться, как он справляется с повседневными делами, и прямо спросить, чего ему сейчас не хватает.

Современные модели горя

На смену стадиям пришли подходы, которые лучше соответствуют данным.

Модель двойного процесса описывает два типа задач. Одни сосредоточены на самой утрате: воспоминания, фотографии, посещение могилы. Другие — на восстановлении: как наладить быт, освоить дела, которые раньше выполнял умерший человек, выстроить новую идентичность. Здоровое горевание — это колебание между ними, и перерывы от горя — нормальная часть адаптации, а не бегство. Модель появилась как ответ на слабые места более старой идеи «работы горя» — убеждения, что с утратой нужно постоянно сталкиваться лицом к лицу, чтобы восстановиться. Этой идее не хватало ясности, убедительных данных и проверки в разных культурах.

Модель задач горя Вордена называет четыре задачи: принять реальность утраты, прожить боль, приспособиться к миру без этого человека и найти для него подходящее место в своей эмоциональной жизни, продолжая жить. В отличие от стадий, у этих задач нет фиксированного порядка, и к ним можно возвращаться.

Четвёртая задача отражает ещё одну перемену в понимании горя: «отпустить» человека — не обязательная цель. Многие сохраняют с умершим внутреннюю связь — через воспоминания, семейные традиции, разговоры о нём — и при этом постепенно выстраивают жизнь дальше. Если же мысли о человеке месяцами вытесняют всё остальное и только усиливают боль, это стоит обсудить со специалистом.

Стадии принятия вне горя: диагноз, развод, работа

Модель часто применяют к хроническим болезням. Однако хроническая болезнь — не единичное событие: она сопровождает человека годами и время от времени приносит новые ограничения, поэтому и приспособление к ней длится долго, с откатами и возвращениями. Вместо того чтобы искать в поведении пациента «отрицание» или другую стадию, врачам и близким полезнее слушать историю самого человека: почему он принимает именно такие решения и что для него сейчас важнее всего.

Развод и потеря работы — тоже утраты, но переживают их очень по-разному: для одних это долгая печаль, для других — облегчение или толчок к переменам, а нередко всё это переплетается. Готового маршрута здесь нет, как и в горе после смерти, — подробнее в статье о том, как пережить развод.

В бизнесе модель известна как «кривая изменений»: ею описывают, как сотрудники реагируют на реорганизацию. Удобную картинку легко запомнить, но к ней стоит применять те же оговорки, что и к стадиям горя: надёжного научного подтверждения модель не получила даже в той области, откуда её позаимствовали, а люди реагируют на перемены в компании так же по-разному.

Когда горе становится расстройством

У большинства людей острота горя со временем ослабевает. Но у части людей оно приобретает стойкую, изматывающую форму. Международная классификация болезней 11-го пересмотра выделяет пролонгированное расстройство горя: постоянная тоска по умершему или поглощённость мыслями о нём, которая сопровождается сильной эмоциональной болью и заметно превышает привычные для культуры нормы. Реакции продолжительностью менее шести месяцев к этому диагнозу не относят.

Американская классификация DSM-5-TR в 2022 году добавила аналогичный диагноз, но с более длинным временным критерием: для взрослых — не менее года после утраты, для детей и подростков — не менее шести месяцев. Уже сама разница в сроках показывает, что единой общепринятой границы между естественным и затяжным горем пока нет.

По оценке Американской психиатрической ассоциации, стойкие симптомы этого расстройства развиваются примерно у 4–15 процентов взрослых, переживших утрату. По новым критериям в репрезентативной немецкой выборке показатель составил 4,7 процента по американской классификации и 5,4 — по международной. Самыми частыми симптомами были навязчивые мысли и образы об умершем, тоска по нему и трудности с тем, чтобы принять утрату.

Как помогает психотерапия

Горе — естественная реакция на утрату, а не болезнь, поэтому структурированная психотерапия не обязательна для каждого, кто пережил смерть близкого человека. Метаанализ 31 рандомизированного исследования показал, что психологическая помощь уменьшает симптомы горя с умеренным эффектом, и больше всего она помогает тем, у кого горе длится больше полугода и выражено сильно, особенно в индивидуальном формате.

Для пролонгированного горя разработаны отдельные методы психотерапии, сосредоточенные именно на тоске по умершему и трудностях с принятием утраты. Важно, чтобы специалист отличал затяжное горе от депрессии: они часто идут рядом, но в классификациях это разные состояния, и помощь должна учитывать оба. Такую помощь чаще всего оказывают в рамках индивидуальной психотерапии.

Как поддержать себя и близких

Вместо того чтобы сверять себя со стадиями, полезнее опираться на то, что показали исследования:

• не оценивать своё горе как «правильное» или «неправильное»: гнев, печаль, облегчение и даже спокойствие могут сосуществовать;
• разрешать себе перерывы — прогулку, работу, разговор о другом; это не предательство памяти, а часть адаптации;
• сохранять связь с памятью о человеке так, как вам близко;
• поддерживать базовый режим: сон, еду, движение, контакт с другими людьми;
• говорить с близкими, которые готовы слушать без советов и без оценок.

Если вы поддерживаете человека в трауре, не торопите его словами «пора уже принять» и не ищите в его поведении «стадию». Присутствие и готовность выслушать обычно значат больше любых объяснений.

Некоторые фразы, которые кажутся утешительными, на самом деле ранят: «время лечит», «держись, ты же сильная», «он теперь в лучшем мире», «хорошо, что хоть не мучился». Они незаметно подталкивают человека спрятать свою боль. Проще и честнее сказать, что вам очень жаль, вспомнить умершего по имени и спросить, чем можно помочь именно сегодня.

Не меньше значит практическое участие: приготовить еду, забрать детей из школы, разобраться с документами или просто посидеть рядом. И не исчезайте, когда пройдут первые недели: тоска часто возвращается в годовщины, праздники и другие памятные дни, так что короткое сообщение или звонок в такой день может значить очень много.

Когда обращаться за помощью

Поводом для обращения к психологу служат несколько признаков: через шесть месяцев после потери тоска и боль всё так же сильны; повседневные дела даются с огромным трудом; жизнь кажется лишённой смысла, будто вместе с человеком ушла часть вас; смерть по-прежнему невозможно признать; к горю присоединились тревога или подавленность. Риск затяжного горя выше, когда смерть была внезапной или травматичной, поэтому в таких случаях разговор со специалистом лучше не откладывать. Если же появляются мысли, что жить дальше не хочется, не ждите: сразу расскажите об этом близкому человеку, врачу или психологу либо обратитесь в службу экстренной помощи. Обратиться можно и раньше — не для того, чтобы «пройти стадии быстрее», а чтобы не оставаться с утратой наедине.

Источники

• Stroebe M, Schut H, Boerner K. Cautioning health-care professionals: bereaved persons are misguided through the stages of grief. Omega, 2017; 74(4):455–473. DOI: 10.1177/0030222817691870 · PMID: 28355991 · Полный текст
• Treml J, Linde K, Brähler E, Kersting A. Prolonged grief disorder in ICD-11 and DSM-5-TR: differences in prevalence and diagnostic criteria. Frontiers in Psychiatry, 2024; 15:1266132. DOI: 10.3389/fpsyt.2024.1266132 · PMID: 38389981 · Полный текст
• American Psychiatric Association. Prolonged Grief Disorder. Американская психиатрическая ассоциация. psychiatry.org
• NHS. Get help with grief after bereavement or loss. Национальная служба здравоохранения Великобритании. nhs.uk
• Kübler-Ross E. On Death and Dying. New York: Macmillan, 1969.
• Maciejewski PK, Zhang B, Block SD, Prigerson HG. An empirical examination of the stage theory of grief. JAMA, 2007; 297(7):716–723. DOI: 10.1001/jama.297.7.716 · PMID: 17312291
• Galatzer-Levy IR, Bonanno GA. Beyond normality in the study of bereavement: heterogeneity in depression outcomes following loss in older adults. Social Science & Medicine, 2012; 74(12):1987–1994. DOI: 10.1016/j.socscimed.2012.02.022 · PMID: 22472274
• Stroebe M, Schut H. The dual process model of coping with bereavement: rationale and description. Death Studies, 1999; 23(3):197–224. DOI: 10.1080/074811899201046 · PMID: 10848151
• Worden JW. Grief Counseling and Grief Therapy: A Handbook for the Mental Health Practitioner. 5th ed. New York: Springer Publishing Company, 2018. DOI: 10.1891/9780826134752
• Johannsen M и др. Psychological interventions for grief in adults: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Affective Disorders, 2019; 253:69–86. DOI: 10.1016/j.jad.2019.04.065 · PMID: 31029856