Мутизм: виды, селективный мутизм у детей и как помочь

Мутизм — это молчание человека, который физически способен говорить: слух, органы речи и понимание чужих слов у него сохранены, однако при определённых обстоятельствах, а иногда и постоянно, он не произносит ни слова. Отдельной болезнью мутизм не считают — это симптом, за которым может стоять очень разное: детская тревожность, реакция на тяжёлое потрясение, кататония, поражение мозга. Если слово ищут родители, чаще всего речь о селективном мутизме: с семьёй ребёнок разговаривает охотно, а среди воспитателей, учителей и чужих людей замолкает. Ниже — разновидности мутизма, как проявляется и откуда берётся селективная форма, по каким критериям её диагностируют и чем измеряют, что помогает ребёнку и как держаться взрослым рядом.

Что такое мутизм и какие бывают его виды

В основе термина — латинское mutus, «немой». Но в отличие от немоты в житейском смысле, способность к речи здесь не утрачена: обращённую речь человек понимает, органы речи работают, при других обстоятельствах он разговаривает. Этим мутизм отличается от афазии, где повреждение мозга разрушает саму языковую систему, и от задержки речевого развития, где ребёнок речью ещё не овладел. Обзор психиатров Альтшулера, Каммингса и Миллса (1986), в котором к разбору литературы добавлены 22 новых случая, приходит к выводу: причиной молчания бывают как психические, так и неврологические заболевания, и по самому молчанию её не угадать.

Вид	Как проявляется	Чем обусловлен
Селективный (избирательный; прежний термин — элективный)	Дома речь обычная, а в группе, в классе, при посторонних ребёнок раз за разом замолкает	Тревожное расстройство, начинающееся в раннем детстве (МКБ-11, 6B06)
Психогенный (функциональный)	Речь пропадает внезапно, после тяжёлого стресса или потрясения	Конверсионные и диссоциативные состояния; ставится после исключения неврологии
Кататонический	Молчание в сочетании с застыванием, сопротивлением, вычурными позами	Кататония при тяжёлых психических расстройствах, в том числе аффективных и психотических
Акинетический	Человек в сознании и следит глазами, но почти не двигается и не говорит	Поражение лобных отделов и глубоких структур мозга; задача невролога
Молчание при аутизме	Речи мало или нет вовсе, причём в любой обстановке	Расстройство аутистического спектра; в научной литературе — «минимально вербальные» дети

Психогенную потерю речи раньше называли «истерической немотой», теперь её относят к конверсионным и диссоциативным состояниям. Если взрослый вдруг перестал говорить, порядок всегда один: сначала исключают неврологическую причину, и лишь затем ищут психологическую.

Кататонический мутизм требует срочной помощи. По наблюдению Альтшулера и соавторов, молчание при психических и неврологических состояниях нередко сочетается с другими признаками кататонии — застыванием, негативизмом, сохранением необычных поз. Как распознать этот синдром и почему дело не только в шизофрении, мы разобрали в статье про кататонию.

Акинетический мутизм — крайняя точка шкалы сниженной побудительности, которую описывает страница про абулию: сознание сохранено, а импульса двигаться и говорить нет.

Теперь о названии. Много лет селективный мутизм называли элективным — буквально «по выбору», — и в МКБ-10 он так и записан (F94.0). За этим словом стояла идея, что ребёнок решает молчать сам. Мюрис и Оллендик подчёркивают, что нынешний термин о мотивах ничего не утверждает: слово «селективный» лишь фиксирует, что ребёнок молчит в конкретных местах и с конкретными людьми, а двигателем такого молчания считается страх. Поэтому обе современные классификации, DSM-5 и МКБ-11, относят его к тревожным расстройствам.

Как селективный мутизм выглядит у ребёнка и чем он вызван

Дома девочка без умолку пересказывает бабушке мультфильмы, спорит с братом и распевает песни — а в группе детского сада за целый день от неё не слышат ни звука. Одни дети в такой ситуации кивают, показывают жестами, шепчут на ухо единственной подруге; другие каменеют, едва к ним обратятся. Молчание не отступает, даже если из-за него нельзя отпроситься в туалет или пожаловаться, что болит живот. Цену этого МКБ-11 перечисляет прямо: ребёнок не получает помощи, потому что не просит о ней, не может заговорить со сверстниками и легко становится мишенью травли.

Как правило, расстройство начинается до пяти лет; Родригес Перейра и коллеги называют возраст 2–4 года. Но всерьёз его замечают позже, в школе, где от ребёнка впервые требуют говорить на публику — читать вслух, отвечать у доски. Школьные выборки дают частоту от 0,03 до 1,89% детей, и разброс связан с разными методами оценки. Большинство исследований находят мутизм чаще у девочек, хотя это подтверждается не во всех выборках.

Одной причины у селективного мутизма нет — руководство Duodecim в переводе МЗ Украины называет его происхождение многофакторным. Главная ось — тревога. Метаанализ Дриссен и соавторов (22 исследования, 837 детей) показал, что у 80% детей с селективным мутизмом есть ещё одно тревожное расстройство, а социальная фобия встречается у 69%. Те, кто способен описать свои переживания, говорят о страхе, что их оценят плохо, — прежде всего за то, как они говорят.

Вторая ось — темперамент. Многие такие дети с первых лет жизни отличаются поведенческой ингибицией: в новой обстановке, с новыми людьми они настораживаются и замирают. МКБ-11 напрямую связывает социальную тревогу и избегание при мутизме с этой чертой, а также с негативной аффективностью.

Третья ось — речь. Если сравнивать с социальной тревожностью, при мутизме чаще встречаются лёгкие речевые трудности — со звукопроизношением, с фонологией. Они обычно едва заметны и молчания не объясняют, зато дают ребёнку лишний повод стесняться своей речи. От задержки речевого развития мутизм отличает главное: при задержке речь бедная в любой обстановке, а при мутизме дома ребёнок говорит соответственно возрасту.

Отдельно стоит сказать о детях, растущих с двумя языками или после переезда. Топпельберг и коллеги пишут, что у детей-иммигрантов из языковых меньшинств селективный мутизм встречается по меньшей мере в три раза чаще. Но и ошибиться здесь легко: осваивая новый язык, ребёнок часто переживает «тихий период», когда он слушает, а говорить ещё не готов. МКБ-11 прямо указывает, что ребёнку-иммигранту, который какое-то время молчит на незнакомом языке с посторонними, диагноз не ставят. Украинским семьям за границей стоит задать себе главный вопрос: молчит ли ребёнок и там, где язык ему хорошо знаком.

Есть и механизм, который удерживает молчание. Ребёнок молчит — взрослые из лучших побуждений отвечают за него и перестают задавать вопросы. Напряжение ненадолго спадает, и молчание подкрепляется. Именно этот круг негативного подкрепления стремятся разорвать программы, построенные на терапии взаимодействия родителя и ребёнка.

Как диагностируют и чем измеряют селективный мутизм

По DSM-5 диагноз возможен, когда одновременно соблюдены пять условий:

• там, где от ребёнка ждут устного ответа (чаще всего на уроках), он раз за разом не говорит, хотя в другой обстановке речь у него есть;
• из-за этого страдают учёба, работа или контакты с людьми;
• так продолжается минимум месяц, и дело не только в самом первом школьном месяце;
• причина не в том, что ребёнок плохо знает язык окружения или не уверен в своём владении им;
• картину нельзя лучше объяснить нарушением коммуникации (скажем, заиканием), и она не ограничивается рамками аутизма или психотического расстройства.

МКБ-11 (код 6B06) описывает то же самое и отдельно предупреждает: в первые недели учёбы многие дети говорят неохотно, так что о расстройстве речь заходит, только если молчание сохраняется и после первого учебного месяца.

Чтобы оценить выраженность симптомов количественно, используют несколько инструментов:

Инструмент	Кто отвечает	Возраст	Что измеряет
Опросник селективного мутизма (SMQ; Бергман и др., 2008)	Родители	3–11 лет	Частоту речи в школе, дома и в общественных местах: 17 пунктов по шкале от «никогда» до «всегда», плюс 6 пунктов о том, как молчание мешает жизни
Школьный опросник речи (SSQ)	Учитель	Школьники	Речь в классе; первые 6 пунктов повторяют школьные пункты SMQ
Франкфуртская шкала селективного мутизма (FSSM; Генсталер и др., 2020)	Родители	3–18 лет, отдельные версии для трёх возрастов	Диагностическая часть из 10 пунктов «да/нет» и шкала тяжести из 41–42 пунктов
Структурированные интервью (ADIS, K-SADS)	Специалист, обычно со слов родителей	Дети и подростки	Соответствие критериям и сопутствующие тревожные расстройства

Возможности этих инструментов ограничены, и об этом стоит знать. По данным обзора Родригес Перейры и коллег (2023), в 38% исследований последнего десятилетия с оригинальными данными не указан ни один стандартизированный инструмент для оценки основных симптомов, а психометрическая база большинства шкал только формируется. Украинской версии среди перечисленных в обзоре переводов нет. Опросник помогает отследить тяжесть и изменения, но не заменяет диагноз.

Диагноз ставит детский психиатр или клинический психолог по итогам полного обследования, куда входят развитие, слух, речь, семейный анамнез и сопутствующие расстройства. Раз в кабинете ребёнок как раз не говорит, МКБ-11 предлагает оценивать понимание речи без слов: ребёнок выполняет просьбы или показывает на картинки, а о речи дома рассказывают родители. Мюрис и Оллендик добавляют ещё один способ — аудиозапись, сделанную в домашней обстановке.

Главный вопрос дифференциальной диагностики звучит так: ребёнок молчит избирательно или везде? При расстройствах речевого и интеллектуального развития, при аутизме и психозах трудности с речью проявляются в любой ситуации. К аутизму нужен особый подход: по оценке Тейджер-Флюсберг и Касари, примерно 30% детей с расстройством аутистического спектра и после многих лет занятий остаются минимально вербальными. При этом у части детей с мутизмом встречаются аутистические черты, и Мюрис с Оллендиком рекомендуют проверять их при каждом обследовании (ранние признаки описаны в статье про расстройство аутистического спектра).

Как помогают ребёнку с селективным мутизмом

Лучше всего изучена поведенческая и когнитивно-поведенческая терапия, причём родители и педагоги в ней не зрители, а участники. В обзоре Мюриса и Оллендика она складывается из нескольких блоков: психообразование (ребёнку, семье и учителям объясняют, что за молчанием стоит тревога), навыки расслабления, постепенное сближение с пугающими ситуациями, подкрепление каждого шага, работа с тревожными мыслями и обучение родителей.

На практике многое держится на двух приёмах. Первый называется угасанием стимула: ребёнок спокойно разговаривает с мамой в пустом классе, туда входит учительница — сначала молча стоит у двери, потом подходит ближе, — и со временем ребёнок начинает говорить и при ней. Второй — формирование: ребёнка ведут маленькими шагами от доступного к трудному — кивок, звук, шёпот, слово, фраза.

Некоторые программы выросли из терапии взаимодействия родителя и ребёнка. На первом этапе взрослый идёт за игрой ребёнка, комментирует его действия и хвалит за конкретное. На втором учится задавать вопросы, на которые не ответишь кивком: вместо «будешь рисовать?» — «ты будешь рисовать или строить?», после чего не меньше пяти секунд ждёт ответа. Разница между такими формулировками подробно разобрана на странице про открытые и закрытые вопросы.

Результаты вселяют надежду, хотя группы в исследованиях маленькие. Как пишут в обзоре Мюрис и Оллендик, в рандомизированном исследовании интегрированной поведенческой терапии с участием 21 ребёнка после лечения критериям мутизма не отвечали 67% детей, а в группе ожидания — ни один. Норвежская школьная программа КПТ через пять лет дала такой итог: у 70% детей диагноза уже нет, 17% находятся в частичной ремиссии, но половине по-прежнему непросто говорить вне дома. В интенсивной групповой программе Корнаккио и коллег через восемь недель после начала нового учебного года диагноз сняли у 46% детей.

Медикаменты — не первая линия помощи. Если поведенческой терапии недостаточно, детский психиатр может обсудить с семьёй лекарственное лечение; исследований мало, и решение принимается индивидуально. Логопед включается, если обследование нашло сопутствующие речевые трудности: его задача — произношение и язык, а тревогу лечат другие специалисты.

Затягивать не стоит. В руководстве Duodecim сказано, что чем дольше длится мутизм, тем хуже он поддаётся лечению, и поэтому раннее вмешательство лучше выжидания. МКБ-11 указывает среднюю длительность расстройства около восьми лет, причём тревога и трудности в общении часто остаются и потом, а у части людей оно переходит в социальную тревожность.

Первый шаг обычно — консультация детского психолога при страхах и тревожности: специалист разберётся в ситуации, подключит родителей и школу, а при необходимости направит к детскому психиатру или логопеду.

Что делать родителям и учителям каждый день

Взрослые не могут «выключить» мутизм приказом, зато их поведение либо подпитывает тревогу, либо оставляет ребёнку место для первых шагов. Вот что следует из терапевтических программ:

• Не давить. Никаких «ну скажи же» и «почему ты молчишь?», никакого стыда и наказаний за молчание: на просьбу заговорить в пугающей ситуации, по описанию МКБ-11, ребёнок скорее ответит протестом, чем словами.
• Садиться рядом, а не напротив, заниматься общим делом и рассуждать вслух вместо прямых вопросов — норвежские исследователи называют это «расфокусированным общением».
• Не торопить. Выдерживать паузу не меньше пяти секунд и не отвечать за ребёнка всякий раз, когда повисает неловкая тишина.
• Спрашивать не «да или нет», а «то или это», чтобы кивком было не отделаться.
• Хвалить конкретно и без фейерверков: «Спасибо, что ответил». Первое слово на уроке — не повод для оваций всего класса; в норвежских программах ответ ребёнка принимают спокойно.
• Договориться со школой о временных способах отвечать — письменно, жестом, карточкой — и сразу же о плане шагов к устной речи.

Последнее принципиально: невербальные способы — мост, а не цель. Мюрис и Оллендик отмечают, что мягкое «расфокусированное» общение хорошо работает в начале, но дальше терапия всё равно приводит к упражнениям, где ребёнок говорит в настоящих жизненных ситуациях.

Мифы и факты о мутизме

На самом деле	Распространённый миф
Заговорить мешает тревога; поэтому название «элективный» и заменили	Ребёнок молчит нарочно — из упрямства или чтобы манипулировать взрослыми
В среднем расстройство длится около восьми лет, трудности в общении нередко остаются и дальше	Само пройдёт, ребёнок перерастёт
Чаще всего в основе тревожный темперамент и социальная тревога	Раз ребёнок молчит, значит, с ним случилось что-то страшное
Нажим и наказания только поднимают тревогу; работают небольшие шаги один за другим	Стоит потребовать построже — и ребёнок заговорит
С близкими речь соответствует возрасту; мелкие речевые сложности молчание не объясняют	Мутизм — просто другое название задержки речи
Несколько тихих недель в новом коллективе — нередко просто привыкание	Если новенький молчит, это уже мутизм

Источники

• World Health Organization. Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders (раздел 6B06 Selective mutism). Geneva: WHO, 2024. ISBN 9789240077263 · Полный текст
• Muris P., Ollendick T. H. Current Challenges in the Diagnosis and Management of Selective Mutism in Children. Psychology Research and Behavior Management, 2021; 14:159–167. DOI: 10.2147/PRBM.S274538 · Полный текст
• Rodrigues Pereira C., Ensink J. B. M., Güldner M. G. и др. Diagnosing selective mutism: a critical review of measures for clinical practice and research. European Child & Adolescent Psychiatry, 2023; 32(10):1821–1839. DOI: 10.1007/s00787-021-01907-2 · Полный текст
• Muris P., Ollendick T. H. Selective Mutism and Its Relations to Social Anxiety Disorder and Autism Spectrum Disorder. Clinical Child and Family Psychology Review, 2021; 24(2):294–325. DOI: 10.1007/s10567-020-00342-0 · PMID: 33462750 · PMC: PMC8131304.
• Driessen J., Blom J. D., Muris P. и др. Anxiety in Children with Selective Mutism: A Meta-analysis. Child Psychiatry & Human Development, 2020; 51(2):330–341. DOI: 10.1007/s10578-019-00933-1 · PMID: 31650460.
• Cornacchio D., Furr J. M., Sanchez A. L. и др. Intensive group behavioral treatment (IGBT) for children with selective mutism: A preliminary randomized clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2019; 87(8):720–733. DOI: 10.1037/ccp0000422 · PMID: 31294589.
• Toppelberg C. O., Tabors P., Coggins A. и др. Differential diagnosis of selective mutism in bilingual children. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2005; 44(6):592–595. DOI: 10.1097/01.chi.0000157549.87078.f8 · PMID: 15908842.
• Altshuler L. L., Cummings J. L., Mills M. J. Mutism: review, differential diagnosis, and report of 22 cases. American Journal of Psychiatry, 1986; 143(11):1409–1414. DOI: 10.1176/ajp.143.11.1409 · PMID: 3777229.
• Tager-Flusberg H., Kasari C. Minimally verbal school-aged children with autism spectrum disorder: the neglected end of the spectrum. Autism Research, 2013; 6(6):468–478. DOI: 10.1002/aur.1329 · PMID: 24124067.
• Кумпулайнен К. (Kumpulainen K.) Настанова 00693. Селективний мутизм. Настанови на засадах доказової медицини, Duodecim Medical Publications; украинский перевод — МЗ Украины (обновление оригинала 2009).