Ретравматизация: что это, чем отличается от триггера и как её избежать

Ретравматизация (повторная травматизация) — это повторное травмирование человека с травматическим опытом: новое событие, ситуация или контакт — с врачом, полицией, психотерапевтом, журналистом, а иногда и с близкими — снова запускает травматическую реакцию, и прежние ужас, бессилие или стыд переживаются так, будто травма происходит прямо сейчас. Ранит обычно не само воспоминание, а обстоятельства, которые повторяют суть пережитого: принуждение, недоверие, потерю контроля.

Ниже — чем ретравматизация отличается от триггера, флешбэка и викарной травмы, где она случается чаще всего, как её избегает современная психотерапия, что говорят исследования о безопасности травмофокусированных методов и что делать, если разговор или сессия начали ранить.

Ретравматизация: новая рана, а не просто воспоминание

Приставка re- по-латыни значит «снова», но «снова» здесь не равно «вспомнить». Американское агентство SAMHSA, которое в 2014 году описало основы травма-информированного подхода, раскладывает травму на три части: само событие, то, как человек его пережил, и долгие последствия для его жизни. Ретравматизация бьёт прежде всего по второй части — опыту бессилия и угрозы, который новая ситуация воспроизводит.

В обзоре Суини и коллег для BJPsych Advances (2018) дано рабочее определение: ретравматизация происходит, когда нечто в нынешнем опыте перекликается с прошлой травмой, например с невозможностью остановить угрозу или убежать от неё. Решает не внешнее сходство, а сходство положения: человека снова не слышат, удерживают силой, решают за него.

Такое положение не всегда создаёт обидчик. Нередко его невольно повторяют те, кто должен был помочь, поэтому понятие выросло не из теории личности, а из практики больниц, служб защиты детей и психиатрических отделений. Как устроена сама психотравма и почему одно событие ранит, а другое проходит бесследно, мы подробно разбирали отдельно.

Скажем прямо: ответственность за насилие всегда несёт тот, кто его совершил, а за ретравматизацию в учреждении — учреждение и специалисты, но никак не человек, пришедший за помощью.

Если прошлый опыт снова и снова настигает вас в разговорах с врачами, на работе или в отношениях, не стоит терпеть молча: можно начать с того, чтобы получить психологическую помощь онлайн в темпе, который выбираете вы.

Ретравматизация, триггер, флешбэк и викарная травма: в чём разница

Эти слова нередко путают, хотя за ними стоят разные явления. Яснее всего границу между триггером и ретравматизацией провели рекомендации для журналистов Dart Center (сейчас — Глобальный центр журналистики и травмы). Триггер возвращает болезненные воспоминания, иногда флешбэки. Ретравматизация мощнее и захватывает целиком: напоминание заставляет ярко прожить чувства, мысли, а порой и воспоминания прошлой травмы так, словно всё происходит сейчас.

Пример оттуда же. Если внешность или запах журналиста напоминают человеку обидчика и его охватывает ужас, это триггер. А если журналист давит, добиваясь интервью, и продолжает после просьбы остановиться, человек может снова ощутить то же бессилие и использованность, что и во время травматического события. Это уже ретравматизация.

Понятие	Что это	С кем случается	Пример
Триггер	Раздражитель, который возвращает болезненное воспоминание и телесную реакцию	С человеком, пережившим травму	Резкий звук — сердце колотится, но человек понимает, где он
Флешбэк	Непроизвольное яркое повторное переживание события «здесь и сейчас», симптом ПТСР	С человеком с посттравматическими симптомами	Запах гари — и на миг будто снова там
Ретравматизация	Новая ситуация воспроизводит бессилие, принуждение или недоверие, и травма переживается с новой силой	С человеком с травматическим опытом, часто при контакте с учреждениями	На допросе сомневаются в рассказе и давят — возвращаются ужас и стыд
Викарная (вторичная) травматизация	Изменения у специалиста от долгой эмпатической работы с чужими травмами	Психологи, врачи, спасатели, журналисты	После лет работы с пострадавшими терапевт перестаёт чувствовать себя в безопасности
Вторичная виктимизация	Вред от реакции окружающих и учреждений: недоверие, осуждение, равнодушие	Пострадавшие от насилия или преступления	В отделении спрашивают, что человек «сделал не так»
Повторная виктимизация (ревиктимизация)	Новое насилие над человеком, который уже его пережил; ответственность — на обидчике	Люди с опытом насилия	Насилие в детстве, а позже — во взрослых отношениях

Викарную травматизацию описали Лиза Маккенн и Лори Энн Пёрлман (1990): эмпатическая работа с чужими травмами постепенно сдвигает собственные представления специалиста о безопасности и доверии. Рядом стоят вторичный травматический стресс и усталость от сострадания — о последней у нас есть отдельная статья. Главное различие: ретравматизация случается с тем, кто пережил травму сам, а викарная травма — с тем, кто ему помогает.

Где случается ретравматизация: больница, полиция, школа, медиа

SAMHSA прямо признаёт, что учреждения, созданные помогать, сами нередко травмируют. В числе примеров документ называет изоляцию и физическую фиксацию в психиатрии, резкое изъятие ребёнка из семьи, инвазивные медицинские процедуры, жёсткие дисциплинарные практики в школе, запугивание в системе уголовного правосудия. Для людей, которые приходят в эти системы уже с травматическим опытом, такие практики могут стать повторной травмой и сводят на нет саму цель помощи.

Суини и коллеги дополняют список принудительным введением лекарств, личным досмотром и круглосуточным наблюдением. Общий знаменатель — отношения «власти над человеком» и дефицит доверия. В документе SAMHSA есть и такой пример: фиксация для человека, пережившего сексуальное насилие, или изолятор для ребёнка, которого бросили без присмотра, способны ретравматизировать и тормозить восстановление.

Полиция и суд — отдельная зона риска. Когда пострадавшего допрашивают с недоверием, спрашивают, чем он «спровоцировал» случившееся, или заставляют раз за разом пересказывать пережитое незнакомым людям, он получает вред повторно. Это называют вторичной виктимизацией; как осуждение и обвинение жертвы углубляют травму, мы разбирали на отдельной странице.

Медиа ретравматизируют, когда публикуют узнаваемые подробности без согласия, повторяют самые страшные кадры или добиваются «живого» комментария. Рекомендации Dart Center советуют журналистам не давить, останавливаться по первой просьбе и не сводить человека к худшему, что с ним случилось.

Ответ SAMHSA на эти риски — травма-информированный подход. Организация, которая его практикует, осознаёт распространённость травмы, распознаёт её признаки у клиентов и сотрудников, реагирует, встраивая знание о травме в правила и процедуры, и активно противостоит ретравматизации. Документ предлагает «универсальные меры предосторожности»: изначально исходить из того, что травматический опыт у человека может быть, и не воспроизводить его. Эти четыре действия опираются на шесть принципов.

Принцип SAMHSA	Что он значит для человека с травмой
Безопасность	Физическая и психологическая: безопасное помещение, предсказуемые действия, доброжелательное общение
Доверие и прозрачность	Объясняют, что будет происходить и зачем; решения не принимают за спиной
Поддержка равных	Возможность опереться на людей с похожим опытом
Сотрудничество и взаимность	Специалист не «спасает сверху», а работает вместе с человеком
Расширение возможностей, голос и выбор	Человек участвует в решениях и имеет выбор, его сильные стороны учитывают
Культурные, исторические и гендерные факторы	Учитывают опыт группы, к которой принадлежит человек, и избегают предубеждений

Ретравматизация в психотерапии и как её избегают

Терапия тоже способна повторить травму: если специалист задаёт темп вместо клиента, требует «рассказать всё», не замечает оцепенения или продавливает протест. Вред от самого лечения называют ятрогенией; классический пример, групповой дебрифинг сразу после катастрофы, разобран на той странице.

Ключевой принцип сформулировала психиатр Джудит Герман в книге «Травма и восстановление» (Trauma and Recovery, 1992): ни одно вмешательство, отнимающее у человека власть, не может способствовать его восстановлению, даже если кажется, что оно служит его интересам. Поэтому травма-информированная терапия начинается с договорённостей: что будет на сессии, как подать знак «стоп», что можно не отвечать. По обзору Суини и коллег, спрашивать о травме стоит каждого, на первой встрече, но не в разгар кризиса.

Восстановление Герман описала как три этапа: установление безопасности, воспоминание и оплакивание, восстановление связи с обычной жизнью. Терапия должна соответствовать этапу, на котором находится человек. Обращение к воспоминаниям без опоры, в обход первого этапа, — один из самых прямых путей к ретравматизации.

Вторая опора — модель психиатра Дэниела Сигела, известная как окно толерантности: полоса возбуждения, внутри которой человек способен одновременно чувствовать и думать. Как пишут Суини и коллеги, после травмы эта полоса нередко уже, и напоминания легко выбрасывают человека в гипервозбуждение или в оцепенение. Что происходит с нервной системой за её пределами, рассказано на отдельной странице про окно толерантности.

Отсюда рабочие приёмы. Титрация — касаться тяжёлого материала малыми дозами. Маятник — чередовать воспоминание с тем, что даёт опору. Заземление — возвращать внимание к телу и комнате, когда возбуждение растёт. Специалист следит не за тем, «раскрылся» ли человек, а за тем, остаётся ли он в контакте с ним и с настоящим.

На этой логике построены доказательные травмофокусированные методы: сначала стабилизация и навыки саморегуляции, затем работа с воспоминанием в темпе клиента. Если последствия травмы мешают жить и вы думаете о терапии, посмотрите, как проходит травмофокусированная когнитивно-поведенческая терапия, и обсудите со специалистом, с какого этапа стоит начать именно вам.

Ретравматизирует ли травмофокусированная терапия: данные исследований

Самый частый страх и у клиентов, и у специалистов: если говорить о травме, станет хуже. Ларсен и коллеги (2016) отмечают, что травмофокусированные методы применяют реже, чем могли бы, отчасти именно из-за опасений терапевтов вызвать обострение или отсев.

В их исследовании 192 женщины проходили пролонгированную экспозицию, терапию когнитивной переработки (CPT) или её вариант без письменного рассказа о травме. Обострением считали рост симптомов более чем на 6,15 балла по опроснику ПТСР. Временное ухудшение было у меньшинства участниц: 28,6 % в CPT, 20,0 % в пролонгированной экспозиции, 14,7 % в варианте без рассказа, без значимой разницы между методами.

Эти всплески не были связаны с отсевом: те, кому временно становилось хуже, так же доводили лечение до конца. К концу курса у них были чуть более высокие баллы и несколько чаще сохранялся диагноз ПТСР (оба эффекта небольшие), но и они получили клинически значимое улучшение. Вывод авторов: травмофокусированные методы безопасны и эффективны даже для тех, кому на время становится хуже.

Отсев — отдельная тема. Метаанализ Льюис и коллег (2020), объединивший 116 рандомизированных исследований психотерапии ПТСР, показал среднюю долю выбывших 16 %. У методов с фокусом на травме она выше — 18 % против 14 % у методов без такого фокуса. Авторы призывают выяснить причины отсева и искать способы удержать людей в терапии. По их обзору, именно травмофокусированная КПТ и EMDR — методы первой линии в рекомендациях Американской психологической ассоциации, ISTSS и NICE.

Самый острый профессиональный спор касается людей с длительной, повторяющейся травмой. В опросе Международного общества по изучению травматического стресса (ISTSS) 84 % из 50 экспертов поддержали фазовый подход, при котором работа с воспоминаниями начинается после стабилизации (Клуатр и коллеги, 2011). Группа Ада де Йонга (2016) возражает: строгих доказательств того, что этап стабилизации обязателен, нет, а слишком осторожные рекомендации рискуют отложить лечение, которое могло бы помочь. Как выглядит фазовая работа при комплексном ПТСР, мы рассказывали в отдельной статье.

Отдельной шкалы ретравматизации не существует. В исследованиях её отслеживают как обострение: регулярно измеряют симптомы ПТСР опросником и считают сигналом надёжный рост балла между сессиями. На практике к этому добавляется обратная связь самого человека после каждой встречи, а SAMHSA среди десяти направлений внедрения подхода называет мониторинг и контроль качества.

Почему травма повторяется: похожие события, череда ударов, воспроизведение сценария

За пределами кабинета и учреждений о ретравматизации говорят ещё в трёх значениях.

• Похожее событие. Новая ситуация напоминает старую не буквально, а эмоционально, и человек словно возвращается «туда», реагируя силой прежних чувств.
• Череда ударов. Новая травма приходит раньше, чем психика восстановилась после предыдущей. Для Украины это не абстракция: обстрелы, потери, вынужденные переезды наслаиваются друг на друга.
• Воспроизведение сценария. Человек снова оказывается в похожих болезненных отношениях или ситуациях. В психоанализе это называют навязчивым повторением.

Бессел ван дер Колк (1989) описал, что травма может повторяться на уровне поведения, эмоций, физиологии и нейроэндокринной регуляции. При сильном возбуждении люди склонны возвращаться к знакомым моделям поведения, даже болезненным, и реагировать на настоящее как на возвращение травмы, не осознавая, что причина в старой ране, а не в нынешнем стрессе.

Это объяснение, а не приговор и тем более не обвинение. Человек не «притягивает» насилие: за каждое новое насилие отвечает тот, кто его совершает. Знание о таких петлях нужно, чтобы замечать их вместе со специалистом и постепенно возвращать себе выбор.

Как распознать ретравматизацию и что делать

Ретравматизацию выдаёт не столько сила эмоций, сколько потеря контакта и контроля. Тревожные признаки во время или после разговора, сессии, процедуры:

• внезапная волна ужаса, стыда или бессилия, несоразмерная происходящему;
• ощущение «я снова там», флешбэки и ночные кошмары в следующие дни;
• оцепенение, «туман» в голове, чувство нереальности происходящего;
• состояние не возвращается к обычному, а избегание и недоверие к помощи растут.

Оцепенение и отчуждённость — проявления диссоциации, защитного «отключения» психики, когда выдержать уже невозможно. Это сигнал не давить дальше, а возвращаться к безопасности.

У вас есть право сказать «стоп» в кабинете психотерапевта, на приёме у врача, на интервью или допросе, попросить объяснить, что будет происходить, и взять с собой человека, которому доверяете. Хороший специалист воспримет это как ценную информацию и изменит темп. Если накрыло, помогает вернуться в настоящее: почувствовать опору под ступнями, назвать несколько предметов вокруг, сделать медленный выдох, подержать в руках что-то прохладное.

Если реакции не ослабевают неделями, мешают спать, работать или быть рядом с близкими, стоит обратиться к психотерапевту, который работает с травмой. А если появляются мысли о самоубийстве, звоните на кризисную линию 0 800 33 20 29 (круглосуточно, бесплатно) или в экстренные службы.

Границы понятия: что не является ретравматизацией

Ретравматизация — не диагноз: отдельного расстройства с таким названием нет ни в МКБ-11, ни в DSM-5-TR. Это понятие травма-информированной практики, которое описывает риск и механизм, а не состояние человека.

Не каждое неприятное воспоминание или неловкость — ретравматизация. Рекомендации Dart Center предостерегают от размытого употребления слова «травма»: оно способно патологизировать обычное горе или дискомфорт и не замечать устойчивости человека. Грусть после тяжёлого разговора, слёзы на сессии или волнение перед судом сами по себе ещё не означают повторной травмы.

И наоборот, страх ретравматизации не должен становиться поводом избегать любого разговора о пережитом. Избегание — один из ядерных симптомов посттравматического стрессового расстройства, и именно оно поддерживает страх. Дозированное обращение к воспоминанию в безопасных условиях и неконтролируемое возвращение травмы в условиях бессилия — противоположные по устройству процессы.

Мифы и факты о ретравматизации

На самом деле	Распространённый миф
Ретравматизация — повторное переживание травмы с бессилием и угрозой, а не любое болезненное воспоминание	Ретравматизация — это любое напоминание о травме
Временное обострение в травмофокусированной терапии бывает у меньшинства и не отменяет улучшения	Говорить о травме в терапии всегда вредно
Избегание поддерживает страх; помогает дозированная работа в безопасных условиях	Лучшая защита — никогда не касаться темы травмы
Ретравматизируют и учреждения помощи: принуждение, недоверие, допросы, давление	Повторно травмировать может только обидчик
За насилие отвечает обидчик, за ретравматизацию в учреждении — учреждение	Человек, который снова попадает в болезненные ситуации, сам виноват
Это понятие травма-информированной практики, а не диагноз	Ретравматизация — отдельное психическое расстройство

Источники

• Substance Abuse and Mental Health Services Administration. SAMHSA's Concept of Trauma and Guidance for a Trauma-Informed Approach. HHS Publication No. (SMA) 14-4884. Rockville, MD: SAMHSA, 2014 · Полный текст (PDF)
• Sweeney A., Filson B., Kennedy A., Collinson L., Gillard S. A paradigm shift: relationships in trauma-informed mental health services. BJPsych Advances, 2018; 24(5):319–333. DOI: 10.1192/bja.2018.29 · PMID: 30174829 · Полный текст
• Thompson I. GCJT Style Guide for Trauma-Informed Journalism. Global Center for Journalism and Trauma (Dart Center), 2021.
• McCann I. L., Pearlman L. A. Vicarious traumatization: a framework for understanding the psychological effects of working with victims. Journal of Traumatic Stress, 1990; 3(1):131–149. DOI: 10.1007/BF00975140
• Herman J. L. Trauma and Recovery: The Aftermath of Violence — from Domestic Abuse to Political Terror. New York: Basic Books, 1992.
• Larsen S. E., Wiltsey Stirman S., Smith B. N., Resick P. A. Symptom exacerbations in trauma-focused treatments: associations with treatment outcome and non-completion. Behaviour Research and Therapy, 2016; 77:68–77. DOI: 10.1016/j.brat.2015.12.009 · PMID: 26731171
• Lewis C., Roberts N. P., Gibson S., Bisson J. I. Dropout from psychological therapies for post-traumatic stress disorder (PTSD) in adults: systematic review and meta-analysis. European Journal of Psychotraumatology, 2020; 11(1):1709709. DOI: 10.1080/20008198.2019.1709709 · Полный текст
• Cloitre M., Courtois C. A., Charuvastra A., Carapezza R., Stolbach B. C., Green B. L. Treatment of complex PTSD: results of the ISTSS expert clinician survey on best practices. Journal of Traumatic Stress, 2011; 24(6):615–627. DOI: 10.1002/jts.20697 · PMID: 22147449
• De Jongh A. и др. Critical analysis of the current treatment guidelines for complex PTSD in adults. Depression and Anxiety, 2016; 33(5):359–369. DOI: 10.1002/da.22469 · PMID: 26840244
• van der Kolk B. A. The compulsion to repeat the trauma: re-enactment, revictimization, and masochism. Psychiatric Clinics of North America, 1989; 12(2):389–411. PMID: 2664732