Ятрогения: что это простыми словами, виды и вред от лечения и психотерапии

Ятрогения — это вред здоровью, который нанесло само лечение. Название составлено из греческих слов iatros (врач) и genesis (происхождение), то есть буквально «порождённое врачом». Сюда относят осложнения операций и процедур, побочное действие лекарств, ошибочные диагнозы и неосторожные слова медиков или психотерапевтов. Прилагательное «ятрогенный» описывает всё, что возникло по этой причине: ятрогенное заболевание, ятрогенное повреждение, ятрогенные факторы. Ударение падает на «и»: ятрогени́я.

Изначально психиатры называли так болезнь, вызванную словом врача. Теперь термин покрывает любой вред от медицинской помощи, в том числе от психотерапии. В статье — история понятия, виды ятрогении, роль слов специалиста, данные о негативных эффектах терапии, инструменты, которыми их измеряют, и подсказки для того, кто подозревает, что лечение ему вредит.

Что значит ятрогения: от «болезни слова» к любому вреду лечения

Термин обычно возводят к немецкому психиатру Освальду Бумке: в 1925 году в журнале Deutsche Medizinische Wochenschrift вышла его статья «Врач как причина душевных расстройств». Уже из заглавия видно, что поначалу речь шла о психическом расстройстве, которое вызвал врач — своими словами или поведением.

Это узкое толкование до сих пор встречается в справочниках. Украинская Фармацевтическая энциклопедия определяет ятрогенные заболевания как результат тяжёлых переживаний больного из-за неосторожных высказываний или поведения медработников. Последствия неправильных действий и назначений там вынесены в отдельное понятие — ятропатия, травматическая, инфекционная, организационная или интоксикационная. Пример массовой ятропатии из той же энциклопедии — талидомид: после его приёма беременными родилось много детей с пороками развития.

Современное, широкое значение охватывает любое нежелательное последствие профилактики, диагностики или лечения. Отдельного диагноза «ятрогения» в МКБ-10 при этом нет. Осложнения медицинских вмешательств кодируют в блоке T80–T88, а их причины — рубриками Y40–Y84: лекарства с побочным действием, несчастные случаи во время процедур, медицинские изделия, сами вмешательства.

Масштаб оценивает ВОЗ. Вред при оказании медицинской помощи получает примерно каждый десятый пациент, больше половины таких случаев можно было предотвратить, а половина предотвратимого вреда связана с лекарствами. Организация отдельно подчёркивает, что к большинству ошибок приводят сбои систем и процессов, а не действия конкретного врача или медсестры.

Поэтому ятрогению нельзя приравнивать к врачебной ошибке. Михаэль Линден и Мари-Луизе Шермули-Хаупт из берлинской клиники Шарите разделяют побочные эффекты правильного лечения и последствия ненадлежащего. Первые — неизбежная цена любого действенного вмешательства, вторые указывают на дефект качества. Ответственность за ошибки — тема правовая, и здесь мы её не рассматриваем.

Против ятрогении работает старый этический принцип, который обычно передают латинской формулой primum non nocere — «прежде всего не навреди». Гиппократу его приписывают напрасно: по обзору фармаколога Смита (2005), автором не был ни Гиппократ, ни Гален. В печати выражение появляется в 1860 году, со ссылкой на английского врача Томаса Сиденхема.

Виды ятрогении: от слова до процедуры

Классификаций ятрогении десятки, и границы между ними размыты. Для практики проще всего смотреть, что именно стало источником вреда:

Вид	Источник вреда	Пример	Профилактика
Психогенная («болезнь слова»)	Слова, интонация, мимика или молчание специалиста	После фразы «образование есть, но какое — пока неясно» человек неделю не спит	Говорить понятно и без запугивания, уточнять, что пациент понял
Медикаментозная	Побочное действие, неудачная доза, сочетание лекарств	Пожилой человек на нескольких препаратах начинает падать из-за головокружения	Регулярно пересматривать список лекарств, соотносить пользу и риск
Процедурная и хирургическая	Операции, инъекции, инвазивные обследования	Нагноение после укола, повреждение тканей во время вмешательства	Обоснованные показания, проверенные техники, контроль инфекций
Диагностическая	Ошибочный, лишний или небрежно сообщённый диагноз	Лечение несуществующей болезни или жизнь с ярлыком «неизлечимо»	Объяснять пределы обследований, при сомнении искать второе мнение
Психотерапевтическая	Метод или поведение терапевта	Терапевт «находит» травму, которой не было, давит, выходит за рамки работы	Методы с доказанной безопасностью, мониторинг, супервизия
Информационная (пограничная)	Недостоверные сведения от неквалифицированного источника	Паника после поиска симптомов в интернете	Проверять источник, обсуждать прочитанное с врачом

У ятрогении есть «родственники» — термины, которые отечественная медицинская психология построила по той же модели. Отличаются они источником вреда:

Термин	Корень	Значение
Эгротогения	лат. aegrotus — больной	Вред от общения пациентов между собой: чужие истории, страхи, советы соседей по палате
Эгогения	лат. ego — я	Вред от собственных тревожных мыслей и самовнушения больного
Дидактогения	греч. didaktikos — поучающий	Психическая травма, причинённая педагогом или воспитателем

Англоязычная литература эти слова почти не использует, а вот выпускникам постсоветских вузов они знакомы по учебникам. Например, В. В. Ковалёв (1988), разбирая деонтологию детского и подросткового возраста, ставил в один ряд с болезненными манипуляциями и госпитализмом ятрогению, эгротогению и дидактогению — факторы, вредящие ребёнку в больнице.

Слово врача и диагноз: психогенная ятрогения

Психогенную ятрогению издавна называют «болезнью слова». Механизм подробно описан в статье об эффекте ноцебо: отрицательное ожидание, созданное словами специалиста, усиливает боль и даёт вполне реальные симптомы. Ятрогения — понятие более широкое: в неё входит любое ухудшение, которое началось с контакта с медициной, а не только ожидание от конкретного препарата.

Самое уязвимое место — прогноз. Человек, которому сказали «лучше уже не будет», нередко бросает упражнения, откладывает обследования, перестаёт строить планы. Мрачное предсказание начинает сбываться по законам самосбывающегося пророчества, хотя сама болезнь такого течения не предполагала.

Диагноз — тоже слово, и иногда очень тяжёлое. Небрежно произнесённый психиатрический ярлык способен запустить самостигму: человек начинает смотреть на себя сквозь название расстройства и соглашаться с предубеждениями о нём. Путь от ярлыка к потере статуса разобран в статье о стигматизации. Поэтому бережные специалисты говорят «человек с депрессией», а не «депрессивный», и объясняют, что диагноз описывает состояние, а не личность.

Навредить может и молчание. Фармацевтическая энциклопедия подчёркивает: ятрогенное заболевание возникает не только из-за сказанного врачом, но и из-за того, что он не сказал, хотя был должен. Не получив объяснений, человек сам дорисовывает худшее. А родственники, по тому же источнику, нередко начинают винить себя, например в психическом расстройстве ребёнка.

Когда после визита к врачу тревога о здоровье не отпускает неделями, мешает спать или заставляет откладывать обследования, ждать, что всё пройдёт само, не стоит. Помочь может специалист, который не ставит новых диагнозов, а вместе с человеком разбирает, что именно испугало и как с этим жить дальше. Начать можно с онлайн-консультации психолога: рассказать о пережитом из дома бывает проще, чем в кабинете, похожем на тот, где прозвучали тяжёлые слова.

Ятрогения в психотерапии: когда помощь вредит

«Это же просто разговор» — поэтому психотерапию часто считают безопасной по умолчанию. Линден и Шермули-Хаупт (2014) замечают, что это убеждение держится прежде всего на нехватке исследований. Как любое действенное лечение, терапия может давать частые или серьёзные негативные последствия: новые симптомы, усиление прежних, проблемы на работе и в отношениях, зависимость от терапевта. По их итоговой оценке, нежелательные события стоит ожидать примерно у 5–20 % пациентов психотерапии.

Каждый двадцатый — такую долю показал британский национальный опрос. Майк Кроуфорд и соавторы (2016) опросили людей, лечившихся в 184 психологических службах Англии и Уэльса. Из более чем 14 тысяч ответивших 5,2 % сообщили о долговременных плохих последствиях терапии, ещё 7,7 % не смогли ответить определённо. Чаще о вреде говорили представители сексуальных и этнических меньшинств и те, кто не знал, какой вид терапии получает. Реже — люди старше 65 лет и те, кому заранее достаточно объяснили, чего ждать.

Есть и методы, вредные сами по себе. В 2007 году психолог Скотт Лилиенфельд составил предварительный список потенциально вредных терапий. Самый известный пункт в нём — дебрифинг критического инцидента: групповая встреча на 3–4 часа в первые 24–72 часа после травмы, где участников побуждают подробно проговорить пережитое. В рандомизированных исследованиях он не предотвращал посттравматические симптомы, а в двух ухудшал отдалённые результаты. При этом участники часто считали дебрифинг полезным, приписывая ему естественное выздоровление.

Рядом в списке — программы Scared Straight, где подростков пугают тюремной жизнью (правонарушений после них становилось больше), так называемые терапии привязанности вроде «повторного рождения», во время которых погибали дети, и техники «восстановления» воспоминаний. Под гипнозом, при настойчивых подсказках и управляемом воображении у части людей возникают убедительные, но ложные воспоминания о насилии. Почему вокруг идеи вытеснения до сих пор не утихают «войны памяти», мы рассказываем отдельно.

Сам Лилиенфельд предостерегает и от обратной крайности. По разным оценкам, после психотерапии хуже становится от 3–6 до 5–10 % клиентов, но не всякое ухудшение вызвала терапия: части людей стало бы хуже и без неё. Убедительно доказать вред метода позволяет только сравнение с группой, которая лечения не получала.

Многое зависит и от того, кто ведёт терапию. По обзору Лилиенфельда, ухудшение у клиентов предсказывают низкая эмпатия и теплота терапевта, а также харизматичная, но конфронтационная и навязчивая манера. Сюда же относятся непроработанные реакции самого терапевта, которые в психотерапии называют контрпереносом, и нарушения профессиональных границ.

Изнутри собственной сессии всё это разглядеть трудно. Поэтому опытные специалисты регулярно выносят сложные случаи на супервизию или на интервизию для психологов: коллеги замечают то, что ускользает от терапевта, и помогают вовремя скорректировать курс, пока клиенту не стало хуже.

Как измерить и снизить риск: инструменты для специалиста

Вред, который не измеряют, остаётся невидимым. Линден и Шермули-Хаупт приводят красноречивую цифру: из 132 рандомизированных исследований психологических вмешательств лишь 21 % хоть как-то отслеживали вред, и только 3 % описали и нежелательные события, и способ их сбора.

Выход, по мнению авторов, — взять логику фармакологии и идти по ступеням. Сначала фиксируют все нежелательные события во время терапии, независимо от причины. Затем оценивают, насколько вероятно, что их вызвало лечение, и насколько они тяжелы. Только после этого решают, побочный ли это эффект правильной терапии или следствие ненадлежащей. Слёзы на сессии — нежелательное событие, но не обязательно вред: порой они часть работы.

Инструмент	Что фиксирует	Особенность
Перечень нежелательных событий и неблагоприятных реакций UE-ATR (Линден)	Новые и усилившиеся симптомы, затягивание лечения, напряжение или чрезмерную привязанность в отношениях с терапевтом, перемены в семье и на работе, стигматизацию	Отдельно оценивают связь события с терапией и его тяжесть
Опросник негативных эффектов NEQ (Розенталь и др., 2016)	32 утверждения, 6 шкал: симптомы, качество лечения, зависимость, стигма, безнадёжность, неудача	Самоотчёт клиента; больше трети участников первой выборки отмечали неприятные воспоминания, стресс или тревогу
Другие шкалы: индикаторы Вандербильта, инвентарь негативных эффектов, опросник опыта терапии	Разные стороны ухудшения и тягот терапии	По обзору Линдена, существуют, но применяются редко
Регулярный мониторинг результата (системы OQ и PCOMS)	Регулярные короткие анкеты о состоянии клиента и сигнал, когда ответ на лечение проблемный	Обратная связь терапевту снижает долю ухудшений

Лучше всего защищает регулярная обратная связь. Метаанализ Майкла Ламберта и соавторов (2018) объединил 24 исследования двух систем мониторинга. В двух третях работ терапия с мониторингом превосходила обычную, ухудшений становилось меньше, а у клиентов с прогнозом неудачи доля клинически значимых улучшений выросла почти вдвое.

Ещё одна простая мера — информированное согласие, где честно упомянуты и возможные неприятные эффекты. В исследовании Кроуфорда те, кому терапию хорошо объяснили заранее, реже сообщали о долговременном вреде, и авторы советуют обсуждать с клиентом и пользу, и риски ещё до начала работы. Линден добавляет: о типичных, предсказуемых побочных эффектах метода человек должен узнать заранее.

Что делать, если лечение или терапия вредят

Временное ухудшение в начале терапии ещё не вред: разговор о болезненном может ненадолго усилить тревогу. Тревожные сигналы другие:

• вам становится хуже уже несколько недель подряд, а специалист этого не замечает или отмахивается;
• вы не понимаете, каким методом с вами работают и зачем;
• терапевт настаивает, чтобы вы «вспомнили» то, чего не помните, или подсказывает готовые выводы о прошлом;
• появились зависимость от терапевта, страх его огорчить, личные просьбы или отношения за рамками работы;
• после слов врача вы стали избегать обследований или лечения.

Первый шаг — разговор с самим специалистом: описать, что происходит, и спросить, как он это объясняет. Хороший терапевт воспримет такую обратную связь как ценную информацию, а не как упрёк. Вы вправе получить второе мнение другого врача или психотерапевта и сменить специалиста, если доверие не восстанавливается. Лекарства не стоит отменять самостоятельно: это решают вместе с врачом, потому что резкий отказ несёт собственные риски.

Если появились мысли о самоубийстве или самоповреждении, звоните на кризисную линию 0 800 33 20 29 (круглосуточно, бесплатно).

Мифы и факты о ятрогении

На самом деле	Распространённый миф
Ятрогения — это любой вред от лечения, в том числе побочные эффекты правильных назначений	Ятрогения всегда означает врачебную ошибку
В британском опросе о долговременных плохих последствиях психологического лечения сообщил каждый двадцатый	Разговорная терапия навредить не может
Вредят не только процедуры, но и слова, диагноз-ярлык и даже молчание врача	Навредить можно только таблеткой или скальпелем
У Гиппократа формулы primum non nocere нет; в печати она появляется с 1860 года	«Не навреди» — дословная цитата из клятвы Гиппократа
Участники дебрифинга нередко хвалили его, хотя отдалённые результаты были хуже	Если клиенту метод нравится, значит, он безвреден
Не всякое ухудшение во время терапии вызвано самой терапией	Любое ухудшение в терапии — ятрогения

Источники

• Bumke O. Der Arzt als Ursache seelischer Störungen. Deutsche Medizinische Wochenschrift, 1925; 51(1):3. DOI: 10.1055/s-0028-1136333
• Smith C. M. Origin and uses of primum non nocere — above all, do no harm! The Journal of Clinical Pharmacology, 2005; 45(4):371–377. DOI: 10.1177/0091270004273680 · PMID: 15778417
• World Health Organization. Patient safety: fact sheet. 2023. ВОЗ
• Фармацевтична енциклопедія. Ятрогенні захворювання. Национальный фармацевтический университет (онлайн-издание).
• Kovalev V. V. [Deontological problems of childhood and adolescence] (статья на русском языке). Zhurnal Nevropatologii i Psikhiatrii imeni S. S. Korsakova, 1988; 88(8):3–7. PMID: 3195279
• Lilienfeld S. O. Psychological treatments that cause harm. Perspectives on Psychological Science, 2007; 2(1):53–70. DOI: 10.1111/j.1745-6916.2007.00029.x · PMID: 26151919
• Crawford M. J. и др. Patient experience of negative effects of psychological treatment: results of a national survey. The British Journal of Psychiatry, 2016; 208(3):260–265. DOI: 10.1192/bjp.bp.114.162628 · PMID: 26932486 · Полный текст
• Linden M., Schermuly-Haupt M.-L. Definition, assessment and rate of psychotherapy side effects. World Psychiatry, 2014; 13(3):306–309. DOI: 10.1002/wps.20153 · PMID: 25273304 · Полный текст
• Rozental A. и др. Negative effects of psychological treatments: an exploratory factor analysis of the Negative Effects Questionnaire for monitoring and reporting adverse and unwanted events. PLOS ONE, 2016; 11(6):e0157503. DOI: 10.1371/journal.pone.0157503 · PMID: 27331907 · Полный текст
• Lambert M. J., Whipple J. L., Kleinstäuber M. Collecting and delivering progress feedback: a meta-analysis of routine outcome monitoring. Psychotherapy, 2018; 55(4):520–537. DOI: 10.1037/pst0000167 · PMID: 30335463