Ретравматизація: що це, чим відрізняється від тригера і як її уникнути

Ретравматизація (повторна травматизація) — це повторне травмування людини, яка вже має травматичний досвід: нова подія, ситуація чи взаємодія — з лікарем, поліцейським, психотерапевтом, журналістом або навіть із близькими — знову запускає травматичну реакцію, і давні страх, безсилля чи сором переживаються так, ніби травма відбувається просто зараз. Найчастіше ранить не сам спогад, а обставини, що повторюють суть пережитого: примус, недовіру, втрату контролю.

Нижче — чим ретравматизація відрізняється від тригера, флешбеку й вікарної травми, де вона трапляється найчастіше, як її уникає сучасна психотерапія, що кажуть дослідження про безпечність травмофокусованих методів і що робити, якщо розмова чи сесія почали ранити.

Ретравматизація: повторна травма, а не просто спогад

Слово складається з латинського префікса re- («знову») і «травматизація». Але «знову» тут не означає «згадати». Американська агенція SAMHSA, яка 2014 року сформулювала засади травма-інформованого підходу, описує травму через три складники: саму подію, те, як людина її пережила, і тривалі наслідки для її життя. Ретравматизація зачіпає передусім другий складник — досвід безсилля і загрози, який нова ситуація відтворює.

Суїні та колеги в огляді для BJPsych Advances (2018) дають робоче визначення: ретравматизація настає, коли щось у теперішньому досвіді відлунює минулу травму, наприклад неможливість зупинити загрозу чи втекти від неї. Отже, важить не зовнішня схожість, а схожість становища: людину знову не чують, тримають силоміць, вирішують за неї.

Таке становище не обов'язково створює кривдник. Часто його ненавмисно відтворюють ті, хто мав допомогти, тому поняття вийшло не з теорії особистості, а з практики лікарень, служб захисту дітей і психіатричних відділень. Як влаштована сама психотравма і чому одна подія ранить, а інша ні, ми докладно пояснювали окремо.

Важливо сказати прямо: відповідальність за насильство завжди лежить на тому, хто його вчинив, а за ретравматизацію в установі — на установі й фахівцях, а не на людині, яка звернулася по допомогу.

Якщо давній досвід раз у раз «наздоганяє» вас у розмовах із лікарями, на роботі чи в стосунках, це привід не терпіти мовчки, а поговорити з фахівцем: почати можна з онлайн-консультації психолога, у темпі, який обираєте ви.

Ретравматизація, тригер, флешбек і вікарна травма: у чому різниця

Ці слова часто вживають як синоніми, хоча вони описують різне. Найчіткіше межу між тригером і ретравматизацією провели настанови для журналістів Dart Center (нині — Глобальний центр журналістики і травми). Тригер повертає болісні спогади, а часом і флешбеки. Ретравматизація сильніша і всеосяжніша: нагадування змушує людину яскраво пережити почуття, думки, іноді й спогади минулої травми так, ніби все відбувається тепер.

Приклад звідти ж. Якщо зовнішність чи запах журналіста нагадують людині кривдника і її охоплює жах, це тригер. Якщо ж журналіст тисне, щоб отримати інтерв'ю, і не зупиняється після прохання припинити, людина може знову відчути те саме безсилля і використаність, що й під час травматичної події. Це вже ретравматизація.

Поняття	Що це	З ким стається	Приклад
Тригер	Подразник, що повертає болісний спогад і тілесну реакцію	З людиною, яка пережила травму	Різкий звук — серце калатає, але людина розуміє, де вона
Флешбек	Мимовільне яскраве повторне переживання події «тут і зараз», симптом ПТСР	З людиною з посттравматичними симптомами	Запах диму — і на мить ніби знову там
Ретравматизація	Нова ситуація відтворює безсилля, примус чи недовіру, і травма переживається з новою силою	З людиною з травматичним досвідом, часто в контакті з установами	На допиті сумніваються в розповіді й тиснуть — повертаються жах і сором
Вікарна (вторинна) травматизація	Зміни у фахівця від тривалої емпатійної роботи з чужими травмами	Психологи, лікарі, рятувальники, журналісти	Після років роботи з постраждалими терапевтка перестає почуватися в безпеці
Вторинна віктимізація	Шкода від реакції оточення й установ: недовіра, осуд, байдужість	Постраждалі від насильства чи злочину	У відділку питають, що людина «зробила не так»
Повторна віктимізація (ревіктимізація)	Нове насильство щодо людини, яка вже його пережила; відповідальність — на кривдникові	Люди з досвідом насильства	Насильство в дитинстві, а згодом — у дорослих стосунках

Вікарну травматизацію описали Ліза Маккенн і Лорі Енн Пірлман (1990): емпатійна робота з чужими травмами поступово зсуває власні уявлення фахівця про безпеку й довіру. Поруч стоять вторинний травматичний стрес і втома від співчуття — про останню в нас є окрема стаття. Головне розрізнення таке: ретравматизація стається з людиною, яка пережила травму сама, а вікарна травма — з тим, хто їй допомагає.

Де стається ретравматизація: лікарня, поліція, школа, медіа

SAMHSA прямо визнає, що установи, створені допомагати, самі часто травмують. Серед прикладів документ називає ізоляцію й фізичну фіксацію в психіатрії, різке вилучення дитини з родини, інвазивні медичні процедури, жорсткі дисциплінарні практики в школі, залякування в системі кримінального правосуддя. Для людей, які приходять у ці системи з травматичним досвідом, такі практики можуть стати повторною травмою і зводять нанівець саму мету допомоги.

Суїні та колеги додають до переліку примусове введення ліків, особистий огляд і цілодобове спостереження. Спільний знаменник — стосунки «влади над людиною» і брак довіри. У документі SAMHSA є й такий приклад: фіксація для людини, яка пережила сексуальне насильство, чи ізолятор для дитини, яку покинули без догляду, можуть ретравматизувати й гальмувати відновлення.

Поліція і суд — окрема зона ризику. Коли постраждалу людину допитують із недовірою, питають, чим вона «спровокувала» подію, або змушують знову й знову переказувати пережите чужим людям, вона зазнає шкоди вдруге. Це називають вторинною віктимізацією; як осуд і звинувачення жертви поглиблюють травму, ми розбирали на окремій сторінці.

Медіа ретравматизують, коли публікують упізнавані подробиці без згоди, повторюють найстрашніші кадри або домагаються «живого» коментаря. Настанови Dart Center радять журналістам не тиснути, зупинятися, щойно людина просить, і не зводити її до найгіршого, що з нею сталося.

Відповідь SAMHSA на ці ризики — травма-інформований підхід. Організація, що його практикує, усвідомлює поширеність травми, розпізнає її ознаки в клієнтів і працівників, реагує, вбудовуючи знання про травму в правила й процедури, і активно протидіє ретравматизації. Документ закликає до «універсальних запобіжних заходів»: від початку виходити з того, що травматичний досвід у людини може бути, і не відтворювати його. Ці чотири дії тримаються на шести принципах.

Принцип SAMHSA	Що він означає для людини з травмою
Безпека	Фізична й психологічна: безпечне приміщення, передбачувані дії, доброзичливе спілкування
Довіра і прозорість	Пояснюють, що відбуватиметься і навіщо; рішення не ухвалюють за спиною
Підтримка рівних	Можливість спертися на людей із подібним досвідом
Співпраця і взаємність	Фахівець не «рятує згори», а працює разом із людиною
Розширення можливостей, голос і вибір	Людина бере участь у рішеннях і має вибір, її сильні сторони враховують
Культурні, історичні й гендерні чинники	Враховують досвід групи, до якої належить людина, і уникають упереджень

Ретравматизація в психотерапії і як її уникають

Терапія теж може повторити травму: коли фахівець задає темп замість клієнта, вимагає «розповісти все», не помічає заціпеніння чи тисне на протест. Шкода від самого лікування має окрему назву — ятрогенія; класичний приклад, груповий дебрифінг одразу після катастрофи, розібрано на тій сторінці.

Головний принцип сформулювала психіатриня Джудіт Герман у книжці «Травма і відновлення» (Trauma and Recovery, 1992): жодне втручання, яке забирає в людини владу, не може сприяти її відновленню, навіть якщо здається, що воно діє в її найкращих інтересах. Тому травма-інформована терапія починається з домовленостей: що буде на сесії, як подати знак «стоп», що можна не відповідати. За оглядом Суїні та колег, питати про травму варто кожного, на першій зустрічі, але не в розпал кризи.

Герман описала відновлення як три етапи: встановлення безпеки, згадування й оплакування, відновлення зв'язку зі звичайним життям. Терапія має відповідати етапу, на якому людина перебуває. Звертання до спогадів без опори, пропустивши перший етап, — один із найпрямиших шляхів до ретравматизації.

Друга опора — модель психіатра Деніела Сігела, яку називають вікном толерантності: смуга збудження, у межах якої людина може водночас відчувати і думати. Як пишуть Суїні та колеги, після травми ця смуга часто вужча, і нагадування легко «викидають» людину в гіперзбудження або в заціпеніння. Що відбувається з нервовою системою за її межами, пояснено на окремій сторінці про вікно толерантності.

Звідси робочі прийоми. Титрація — торкатися важкого матеріалу малими дозами. Маятник — чергувати спогад із тим, що дає опору. Заземлення — повертати увагу до тіла й кімнати, коли збудження росте. Фахівець стежить не за тим, чи людина «розкрилася», а за тим, чи лишається вона в контакті з ним і з теперішнім.

На цій логіці побудовані доказові травмофокусовані методи: спершу стабілізація й навички саморегуляції, потім робота зі спогадом у темпі клієнта. Якщо наслідки травми заважають жити і ви думаєте про терапію, почитайте, як проходить травмофокусована когнітивно-поведінкова терапія, і обговоріть із фахівцем, з якого етапу варто почати саме вам.

Чи ретравматизує травмофокусована терапія: що показують дослідження

Найпоширеніший страх і клієнтів, і самих фахівців: якщо говорити про травму, стане гірше. Ларсен і колеги (2016) зазначають, що травмофокусовані методи використовують рідше, ніж могли б, почасти саме через побоювання терапевтів, що вони спричинять загострення або відсів.

У їхньому дослідженні 192 жінки проходили тривалу експозицію, терапію когнітивного опрацювання (CPT) або її варіант без письмової розповіді про травму. Загостренням вважали зростання симптомів більш ніж на 6,15 бала за опитувальником ПТСР. Тимчасове погіршення мала меншість учасниць: 28,6 % у CPT, 20,0 % у тривалій експозиції, 14,7 % у варіанті без розповіді, без значущої різниці між методами.

Ці сплески не були пов'язані з відсівом: люди, яким тимчасово погіршало, так само доводили лікування до кінця. Наприкінці курсу в них були трохи вищі бали й дещо частіше зберігався діагноз ПТСР (обидва ефекти невеликі), але й вони отримали клінічно значуще покращення. Висновок авторів: травмофокусовані методи безпечні й ефективні навіть для тих, кому тимчасово стає гірше.

Відсів — окреме питання. Метааналіз Льюїс та колег (2020), що об'єднав 116 рандомізованих досліджень психотерапії ПТСР, показав середню частку тих, хто вибуває, 16 %. Для методів із фокусом на травмі вона вища — 18 % проти 14 % для методів без такого фокусу. Автори закликають з'ясувати причини відсіву й шукати способи утримати людей у терапії. За їхнім оглядом, саме травмофокусована КПТ і EMDR є методами першої лінії в настановах Американської психологічної асоціації, ISTSS і NICE.

Найгостріша фахова суперечка стосується людей із тривалою, повторюваною травмою. В опитуванні Міжнародного товариства з вивчення травматичного стресу (ISTSS) 84 % із 50 експертів підтримали фазовий підхід, коли робота зі спогадами починається після стабілізації (Клуатр та колеги, 2011). Група Ада де Йонга (2016) заперечує: строгих доказів того, що етап стабілізації обов'язковий, немає, а надто обережні настанови ризикують відкласти лікування, яке могло б допомогти. Як виглядає фазова робота при комплексному ПТСР, ми розповідали в окремій статті.

Окремої шкали ретравматизації не існує. У дослідженнях її відстежують як загострення: регулярно вимірюють симптоми ПТСР опитувальником і вважають сигналом надійне зростання бала між сесіями. У практиці до цього додається зворотний зв'язок самої людини після кожної зустрічі, а SAMHSA серед десяти напрямів упровадження підходу називає моніторинг і контроль якості.

Чому травма повторюється: схожі події, серія ударів, відтворення сценарію

Поза кабінетом і установами про ретравматизацію говорять ще в трьох значеннях.

• Схожа подія. Нова ситуація емоційно, а не буквально нагадує стару, і людина ніби повертається «туди», реагуючи силою давніх почуттів.
• Серія ударів. Нова травма приходить раніше, ніж психіка відновилася після попередньої. Для України це не абстракція: обстріли, втрати, вимушені переїзди накладаються одне на одне.
• Відтворення сценарію. Людина знову опиняється в схожих болісних стосунках чи ситуаціях. У психоаналізі це називають нав'язливим повторенням.

Бессел ван дер Колк (1989) описав, що травма може повторюватися на рівні поведінки, емоцій, фізіології й нейроендокринної регуляції. Під сильним збудженням люди схильні повертатися до знайомих моделей поведінки, навіть болісних, і реагувати на теперішнє як на повернення травми, не усвідомлюючи, що причина — давня рана, а не нинішній стрес.

Це пояснення, а не вирок і тим паче не звинувачення. Людина не «притягує» насильство: за кожне нове насильство відповідає той, хто його вчиняє. Знання про такі петлі потрібне, щоб помічати їх разом із фахівцем і поступово повертати собі вибір.

Як розпізнати ретравматизацію і що робити

Ретравматизацію видно не стільки за силою емоцій, скільки за втратою контакту й контролю. Тривожні ознаки під час або після розмови, сесії чи процедури:

• раптова хвиля жаху, сорому чи безсилля, непропорційна тому, що відбувається;
• відчуття «я знову там», флешбеки й нічні жахи в наступні дні;
• заціпеніння, «туман» у голові, відчуття, що все нереальне;
• стан не повертається до звичного, а уникання й недовіра до допомоги зростають.

Заціпеніння й відчуження — прояви дисоціації, захисного «вимикання» психіки, коли витримати вже неможливо. Це сигнал не тиснути далі, а повертатися до безпеки.

Ви маєте право сказати «стоп» у кабінеті психотерапевта, на прийомі в лікаря, під час інтерв'ю чи допиту, попросити пояснити, що відбуватиметься, і взяти з собою людину, якій довіряєте. Добрий фахівець сприйме це як цінну інформацію і змінить темп. Якщо накрило, допомагає повернутися в теперішнє: відчути опору під стопами, назвати кілька предметів навколо, зробити повільний видих, тримати в руках щось прохолодне.

Коли реакції не слабшають тижнями, заважають спати, працювати чи бути поруч із близькими, варто звернутися до психотерапевта, який працює з травмою. Якщо ж з'являються думки про самогубство, телефонуйте на кризову лінію 0 800 33 20 29 (цілодобово, безкоштовно) або до екстрених служб.

Межі поняття: що не є ретравматизацією

Ретравматизація — не діагноз: окремого розладу з такою назвою немає ні в МКХ-11, ні в DSM-5-TR. Це поняття травма-інформованої практики, яке описує ризик і механізм, а не стан людини.

Не кожен неприємний спогад чи дискомфорт є ретравматизацією. Настанови Dart Center застерігають від розмитого вживання слова «травма»: воно здатне патологізувати звичайне горе чи дискомфорт і не помічати стійкості людини. Сум після важкої розмови, сльози на сесії чи напруга перед судом самі по собі ще не означають повторної травми.

І навпаки, страх ретравматизації не має ставати причиною уникати будь-якої розмови про пережите. Уникання — один із ядрових симптомів посттравматичного стресового розладу, і саме воно підтримує страх. Дозоване звернення до спогаду в безпечних умовах і неконтрольоване повернення травми в умовах безсилля — протилежні за будовою процеси.

Міфи і факти про ретравматизацію

Насправді	Поширений міф
Ретравматизація — повторне переживання травми з безсиллям і загрозою, а не будь-який болісний спогад	Ретравматизація — це будь-яке нагадування про травму
Тимчасове загострення в травмофокусованій терапії буває в меншості і не скасовує покращення	Говорити про травму в терапії завжди шкідливо
Уникання підтримує страх; допомагає дозована робота в безпечних умовах	Найкращий захист — ніколи не торкатися теми травми
Ретравматизують і установи допомоги: примус, недовіра, допити, тиск	Повторно травмувати може лише кривдник
За насильство відповідає кривдник, за ретравматизацію в установі — установа	Людина, яка знову потрапляє в болісні ситуації, сама винна
Це поняття травма-інформованої практики, а не діагноз	Ретравматизація — окремий психічний розлад

Джерела

• Substance Abuse and Mental Health Services Administration. SAMHSA's Concept of Trauma and Guidance for a Trauma-Informed Approach. HHS Publication No. (SMA) 14-4884. Rockville, MD: SAMHSA, 2014 · Повний текст (PDF)
• Sweeney A., Filson B., Kennedy A., Collinson L., Gillard S. A paradigm shift: relationships in trauma-informed mental health services. BJPsych Advances, 2018; 24(5):319–333. DOI: 10.1192/bja.2018.29 · PMID: 30174829 · Повний текст
• Thompson I. GCJT Style Guide for Trauma-Informed Journalism. Global Center for Journalism and Trauma (Dart Center), 2021.
• McCann I. L., Pearlman L. A. Vicarious traumatization: a framework for understanding the psychological effects of working with victims. Journal of Traumatic Stress, 1990; 3(1):131–149. DOI: 10.1007/BF00975140
• Herman J. L. Trauma and Recovery: The Aftermath of Violence — from Domestic Abuse to Political Terror. New York: Basic Books, 1992.
• Larsen S. E., Wiltsey Stirman S., Smith B. N., Resick P. A. Symptom exacerbations in trauma-focused treatments: associations with treatment outcome and non-completion. Behaviour Research and Therapy, 2016; 77:68–77. DOI: 10.1016/j.brat.2015.12.009 · PMID: 26731171
• Lewis C., Roberts N. P., Gibson S., Bisson J. I. Dropout from psychological therapies for post-traumatic stress disorder (PTSD) in adults: systematic review and meta-analysis. European Journal of Psychotraumatology, 2020; 11(1):1709709. DOI: 10.1080/20008198.2019.1709709 · Повний текст
• Cloitre M., Courtois C. A., Charuvastra A., Carapezza R., Stolbach B. C., Green B. L. Treatment of complex PTSD: results of the ISTSS expert clinician survey on best practices. Journal of Traumatic Stress, 2011; 24(6):615–627. DOI: 10.1002/jts.20697 · PMID: 22147449
• De Jongh A. та ін. Critical analysis of the current treatment guidelines for complex PTSD in adults. Depression and Anxiety, 2016; 33(5):359–369. DOI: 10.1002/da.22469 · PMID: 26840244
• van der Kolk B. A. The compulsion to repeat the trauma: re-enactment, revictimization, and masochism. Psychiatric Clinics of North America, 1989; 12(2):389–411. PMID: 2664732