Ятрогенія: що це, види ятрогенії і шкода від лікування та психотерапії

Ятрогенія (від грецьких слів iatros — лікар і genesis — походження) — це погіршення фізичного чи психічного стану людини, яке спричинило саме лікування: ускладнення після процедури, побічна дія ліків, хибний діагноз або необережне слово лікаря, медсестри чи психотерапевта. Прикметник «ятрогенний» означає «спричинений медичним втручанням»: ятрогенне захворювання, ятрогенна травма, ятрогенні фактори ризику. Наголос у слові падає на «і»: ятрогені́я.

Термін народився в психіатрії як назва хвороби, яку викликав лікар, а сьогодні охоплює будь-яку шкоду від медичної допомоги, психотерапії включно. Нижче — звідки взялося поняття, які бувають види ятрогенії, чому слова фахівця здатні погіршити стан, що відомо про негативні наслідки психотерапії, чим їх вимірюють і що робити, якщо лікування, схоже, шкодить.

Що означає ятрогенія: від «хвороби слова» до будь-якої шкоди від лікування

Появу терміна пов'язують зі статтею німецького психіатра Освальда Бумке «Лікар як причина душевних розладів», надрукованою 1925 року в журналі Deutsche Medizinische Wochenschrift. Уже назва окреслює початковий зміст: розлад психіки, причиною якого став лікар, його слова чи поведінка.

Таке вузьке розуміння досі живе в довідниках. Фармацевтична енциклопедія описує ятрогенні захворювання як наслідок тяжких переживань хворого через необережні висловлювання або поведінку медпрацівників. Наслідки неправильних дій і призначень там названо окремим словом — ятропатія: травматична, інфекційна, організаційна чи інтоксикаційна. Як приклад масової ятропатії енциклопедія наводить талідомід: після його вживання вагітними народилося багато дітей із вадами розвитку.

У ширшому, сучасному значенні ятрогенією називають будь-який небажаний наслідок профілактики, діагностики чи лікування. Окремого діагнозу «ятрогенія» в МКХ-10 немає: ускладнення медичних втручань кодують у блоці T80–T88, а їхні причини — рубриками Y40–Y84, де окремо описано ліки з побічною дією, нещасні випадки під час процедур, медичні вироби і самі втручання.

Масштаб проблеми оцінює ВООЗ: приблизно кожен десятий пацієнт зазнає шкоди під час медичної допомоги. Понад половині таких випадків можна запобігти, а половина шкоди, якої можна було уникнути, пов'язана з ліками. Організація окремо наголошує, що більшість помилок, які призводять до шкоди, спричиняють вади систем і процесів, а не дії окремого лікаря чи медсестри.

Звідси важливе розмежування: ятрогенія не дорівнює лікарській помилці. Дослідники берлінської клініки Шаріте Міхаель Лінден і Марі-Луїзе Шермулі-Гаупт пропонують розрізняти побічні ефекти правильного лікування і наслідки неналежного: перші — ціна будь-якого дієвого втручання, другі — вада якості. Питання відповідальності за помилки належить до права, і ця стаття його не розглядає.

Етичний принцип, що стоїть проти ятрогенії, зазвичай передають латинською формулою primum non nocere — «насамперед не нашкодь». Її часто приписують Гіппократу, проте, за оглядом фармаколога Сміта (2005), автором не був ні Гіппократ, ні Гален. У друкованому вигляді вираз трапляється з 1860 року, з посиланням на англійського лікаря Томаса Сіденгема.

Види ятрогенії: від слова до процедури

Класифікацій ятрогенії чимало, і вони перетинаються. Для практики зручно розрізняти види за тим, що саме стало джерелом шкоди:

Вид	Що шкодить	Приклад	Як знизити ризик
Психогенна («хвороба слова»)	Слова, тон, міміка або мовчання фахівця	Після фрази «з таким серцем довго не живуть» людина боїться виходити з дому	Пояснювати зрозуміло, без залякування, перепитувати, що людина почула
Медикаментозна	Побічна дія, невдала доза, взаємодія ліків	Сонливість і падіння в літньої людини, яка приймає кілька препаратів	Переглядати весь перелік ліків, зважувати користь і ризик
Процедурна і хірургічна	Операції, ін'єкції, інвазивні обстеження	Інфекція чи травма тканин після втручання	Чіткі показання, перевірені техніки, контроль інфекцій
Діагностична	Хибний, зайвий або недбало озвучений діагноз	Людина лікує хворобу, якої немає, або живе з ярликом «невиліковно»	Пояснювати межі обстежень, за сумніву брати другу думку
Психотерапевтична	Метод або поведінка терапевта	Навіяні «спогади», тиск, порушення професійних меж	Методи з доведеною безпекою, моніторинг стану, супервізія
Інформаційна (межова)	Недостовірні відомості від некваліфікованого джерела	Тривога після «самодіагностики» за дописами в мережі	Перевіряти джерело, обговорювати знайдене з лікарем

Поруч із ятрогенією у вітчизняній медичній психології вживають ще кілька споріднених термінів, утворених за тією ж моделлю. Різниця між ними — у тому, хто або що стало джерелом шкоди:

Термін	Корінь	Що означає
Егротогенія	лат. aegrotus — хворий	Негативний вплив пацієнтів одне на одного: чужі історії, страхи, поради сусідів по палаті
Егогенія	лат. ego — я	Шкода від власних тривожних думок і самонавіювання хворого
Дидактогенія	грец. didaktikos — повчальний	Психічна травма, якої завдав педагог або вихователь

В англомовній літературі ці терміни трапляються рідко, зате знайомі кожному, хто вчився за пострадянськими підручниками. У статті про деонтологію дитячого й підліткового віку В. В. Ковальов (1988), наприклад, серед чинників, що шкодять дитині в лікарні, поряд із болісними маніпуляціями й госпіталізмом називав ятрогенію, егротогенію і дидактогенію.

Слово лікаря і діагноз: психогенна ятрогенія

Класичну, психогенну ятрогенію називають «хворобою слова». Її механізм докладно розібрано на сторінці про ефект ноцебо: негативне очікування, яке створили слова фахівця, здатне посилювати біль і викликати цілком реальні симптоми. Ятрогенія ширша за ноцебо: вона охоплює будь-яке погіршення, що почалося з контакту з медициною, а не лише очікування від конкретного засобу.

Особливо вразливий момент — прогноз. Фраза «далі буде тільки гірше» здатна змінити поведінку людини: вона кидає вправи, відкладає обстеження, перестає планувати. Так песимістичне передбачення починає справджуватися за механізмом самоздійснюваного пророцтва, хоча початкова хвороба такого перебігу не передбачала.

Діагноз — теж слово. Необережно озвучений психіатричний ярлик може запустити самостигму: людина починає бачити себе крізь назву розладу і погоджується з упередженнями щодо нього. Як влаштований цей ланцюжок від ярлика до втрати статусу, розповідає стаття про стигматизацію. Тому сумлінні фахівці кажуть «людина з депресією», а не «депресивний», і пояснюють, що діагноз описує стан, а не особистість.

Шкодить і мовчання. Фармацевтична енциклопедія наголошує, що ятрогенне захворювання може виникнути не лише через сказане лікарем, а й через те, чого він не сказав, хоча мав би: людина без пояснень домальовує найгірше сама. А рідні, за тим самим джерелом, нерідко починають вважати себе винними, наприклад у психічному розладі дитини.

Якщо після розмови з лікарем тривога про здоров'я не відпускає тижнями, заважає спати або змушує уникати обстежень, не варто чекати, поки «само мине». Тут допоможе фахівець, який не ставить нових діагнозів, а розбирає, що саме налякало і як із цим жити. Почати можна з онлайн-консультації психолога: розповісти про пережите з дому буває легше, ніж у кабінеті, схожому на той, де прозвучали тяжкі слова.

Ятрогенія в психотерапії: коли допомога шкодить

Психотерапію часто вважають безпечною за визначенням: це ж «лише розмова». Лінден і Шермулі-Гаупт (2014) пояснюють, що таке уявлення тримається насамперед на браку досліджень. Як і будь-яке дієве лікування, терапія може мати часті або серйозні негативні наслідки: нові симптоми, погіршення наявних, проблеми на роботі й у стосунках, залежність від терапевта. За їхнім підсумком, небажаних подій варто очікувати приблизно в 5–20 % пацієнтів психотерапії.

Велике національне опитування на цю тему провели у Великій Британії. Майк Кроуфорд із колегами (2016) розпитали людей, які проходили психологічне лікування в 184 службах Англії та Уельсу. З понад 14 тисяч респондентів кожен двадцятий (5,2 %) повідомив про тривалі погані наслідки терапії, ще 7,7 % не були впевнені. Частіше про шкоду говорили представники сексуальних та етнічних меншин і ті, хто не знав, який саме вид терапії отримує. Рідше — люди, старші за 65 років, і ті, кому заздалегідь достатньо пояснили, на що чекати.

Окремий пласт — методи, які шкодять самі по собі. Психолог Скотт Лілієнфельд у 2007 році склав попередній список потенційно шкідливих терапій. Найвідоміший приклад — дебрифінг критичного інциденту: груповий сеанс на 3–4 години протягом 24–72 годин після травми, де людей заохочують детально проговорити пережите. У рандомізованих дослідженнях він не запобігав посттравматичним симптомам, а у двох погіршував віддалені результати. Показово, що учасники часто оцінювали дебрифінг як корисний: природне одужання вони приписували сеансу.

До того ж списку потрапили програми Scared Straight, де підлітків лякають тюремним життям (правопорушень після них ставало більше), так звані терапії прив'язаності на кшталт «повторного народження», під час яких гинули діти, і техніки «відновлення» спогадів. Гіпноз, наполегливі підказки й кероване уявлення можуть породжувати переконливі, але хибні спогади про насильство. Чому довкола ідеї витіснення досі тривають «війни пам'яті», ми розповідаємо окремо.

Лілієнфельд застерігає і від протилежної помилки. За різними оцінками, після психотерапії гіршає від 3–6 до 5–10 % клієнтів, але не кожне погіршення спричинила терапія: частині людей стало б гірше і без неї. Переконливо довести шкоду методу можна лише порівнянням із групою, яка лікування не отримувала.

Шкода залежить не лише від методу, а й від фахівця. За оглядом Лілієнфельда, погіршення в клієнтів передбачають низька емпатія й теплота терапевта, а також харизматичний, але конфронтаційний і нав'язливий стиль. Сюди ж належать неопрацьовані реакції самого терапевта, які в психотерапії називають контрперенесенням, і порушення професійних меж.

Помітити такі речі зсередини власної сесії важко. Тому досвідчені фахівці регулярно виносять складні випадки на супервізію або на інтервізію для психологів: колеги бачать те, що терапевт пропускає, і допомагають вчасно змінити курс, поки клієнтові не стало гірше.

Як виміряти й знизити ризик: інструменти для фахівця

Поки шкоду не вимірюють, її не видно. Лінден і Шермулі-Гаупт наводять показовий факт: із 132 рандомізованих досліджень психологічних втручань лише 21 % хоч якось відстежували шкоду, і тільки 3 % описали й небажані події, і метод їх збору.

Автори пропонують позичити логіку фармакології і рухатися сходинками. Спершу фіксують усі небажані події під час терапії, хай якою була б їхня причина. Далі оцінюють, наскільки ймовірно, що подію спричинило лікування, і якої вона тяжкості. Лише тоді вирішують, чи це побічний ефект правильної терапії, чи наслідок неналежної. Сльози на сесії — небажана подія, але не обов'язково шкода: часом вони є частиною роботи.

Інструмент	Що фіксує	Особливість
Перелік небажаних подій і несприятливих реакцій UE-ATR (Лінден)	Нові й посилені симптоми, затягування лікування, напругу або надмірну прив'язаність у стосунках із терапевтом, зміни в родині й на роботі, стигматизацію	Окремо оцінюють зв'язок події з терапією і її тяжкість
Опитувальник негативних ефектів NEQ (Розенталь та ін., 2016)	32 твердження, 6 шкал: симптоми, якість лікування, залежність, стигма, безнадія, невдача	Самозвіт клієнта; понад третина учасників першої вибірки відзначала неприємні спогади, стрес або тривогу
Інші шкали: індикатори Вандербільта, інвентар негативних ефектів, опитувальник досвіду терапії	Різні аспекти погіршення і тягаря терапії	За оглядом Ліндена, існують, але застосовуються рідко
Регулярний моніторинг результату (системи OQ і PCOMS)	Регулярні короткі анкети про стан клієнта і сигнал, коли відповідь на лікування проблемна	Зворотний зв'язок терапевтові зменшує частку погіршень

Найдієвішим захистом виявився саме регулярний зворотний зв'язок. Метааналіз Майкла Ламберта з колегами (2018) охопив 24 дослідження двох систем моніторингу. У двох третинах робіт терапія з моніторингом була кращою за звичайну, частка погіршень зменшувалася, а в клієнтів із прогнозом невдачі майже вдвічі зростала частка клінічно значущих покращень.

Ще один простий захід — інформована згода, яка чесно говорить і про можливі неприємні ефекти. У дослідженні Кроуфорда люди, яким достатньо пояснили терапію заздалегідь, рідше повідомляли про тривалу шкоду, і автори радять обговорювати з клієнтом позитивні й негативні ефекти ще до початку роботи. Лінден додає: типові, передбачувані побічні ефекти методу людина має знати наперед.

Що робити, якщо лікування чи терапія шкодять

Тимчасове погіршення на початку терапії саме по собі не означає шкоди: розмова про болюче може ненадовго посилити тривогу. Насторожити мають інші ознаки:

• стан стабільно гіршає кілька тижнів, а фахівець цього не помічає або знецінює ваші слова;
• вам незрозуміло, який метод застосовують і навіщо;
• терапевт наполягає на «пригадуванні» подій, яких ви не пам'ятаєте, або підштовхує до готових висновків про минуле;
• з'являються залежність від терапевта, страх його розчарувати, особисті прохання чи стосунки поза роботою;
• після слів лікаря ви почали уникати обстежень чи лікування.

Почати варто з розмови з самим фахівцем: назвати, що відбувається, і спитати, як він це пояснює. Добрий терапевт сприйме такий відгук як цінну інформацію, а не як напад. Ви маєте право на другу думку іншого лікаря чи психотерапевта і на зміну фахівця, якщо довіру не вдається відновити. Ліки не варто скасовувати самостійно: це рішення ухвалюють разом із лікарем, бо раптова відмова має власні ризики.

Якщо з'являються думки про самогубство чи самоушкодження, телефонуйте на кризову лінію 0 800 33 20 29 (цілодобово, безкоштовно).

Міфи і факти про ятрогенію

Насправді	Поширений міф
Ятрогенією називають будь-яку шкоду від лікування, зокрема побічні ефекти правильних призначень	Ятрогенія — це завжди лікарська помилка
Про тривалі погані наслідки психологічного лікування повідомляв кожен двадцятий учасник британського опитування	Розмовна терапія нікому не може нашкодити
Шкодити можуть не лише процедури, а й слова, діагноз-ярлик і навіть мовчання лікаря	Нашкодити можна тільки ліками чи скальпелем
Формули primum non nocere немає в Гіппократа; у друку вона з'являється з 1860 року	«Не нашкодь» — дослівна цитата з клятви Гіппократа
Учасники дебрифінгу часто хвалили його, хоча віддалені результати були гіршими	Якщо методика подобається клієнтові, вона не шкодить
Не кожне погіршення під час терапії спричинила сама терапія	Будь-яке погіршення в терапії — це ятрогенія

Джерела

• Bumke O. Der Arzt als Ursache seelischer Störungen. Deutsche Medizinische Wochenschrift, 1925; 51(1):3. DOI: 10.1055/s-0028-1136333
• Smith C. M. Origin and uses of primum non nocere — above all, do no harm! The Journal of Clinical Pharmacology, 2005; 45(4):371–377. DOI: 10.1177/0091270004273680 · PMID: 15778417
• World Health Organization. Patient safety: fact sheet. 2023. ВООЗ
• Фармацевтична енциклопедія. Ятрогенні захворювання. Національний фармацевтичний університет (онлайн-видання).
• Kovalev V. V. [Deontological problems of childhood and adolescence] (статтею російською). Zhurnal Nevropatologii i Psikhiatrii imeni S. S. Korsakova, 1988; 88(8):3–7. PMID: 3195279
• Lilienfeld S. O. Psychological treatments that cause harm. Perspectives on Psychological Science, 2007; 2(1):53–70. DOI: 10.1111/j.1745-6916.2007.00029.x · PMID: 26151919
• Crawford M. J. та ін. Patient experience of negative effects of psychological treatment: results of a national survey. The British Journal of Psychiatry, 2016; 208(3):260–265. DOI: 10.1192/bjp.bp.114.162628 · PMID: 26932486 · Повний текст
• Linden M., Schermuly-Haupt M.-L. Definition, assessment and rate of psychotherapy side effects. World Psychiatry, 2014; 13(3):306–309. DOI: 10.1002/wps.20153 · PMID: 25273304 · Повний текст
• Rozental A. та ін. Negative effects of psychological treatments: an exploratory factor analysis of the Negative Effects Questionnaire for monitoring and reporting adverse and unwanted events. PLOS ONE, 2016; 11(6):e0157503. DOI: 10.1371/journal.pone.0157503 · PMID: 27331907 · Повний текст
• Lambert M. J., Whipple J. L., Kleinstäuber M. Collecting and delivering progress feedback: a meta-analysis of routine outcome monitoring. Psychotherapy, 2018; 55(4):520–537. DOI: 10.1037/pst0000167 · PMID: 30335463