Контрперенесення: що це, види, приклади і як працювати з ним у терапії

Контрперенесення (англ. countertransference; також контрперенос, контртрансфер) — це емоційні, тілесні й поведінкові реакції психотерапевта чи психолога на клієнта: почуття, думки й бажання щось зробити, які виникають у роботі з конкретною людиною. Частину з них викликає сам клієнт — його поведінка і те, що він несвідомо переносить на фахівця, частину — особиста історія терапевта. Колись ці реакції вважали лише перешкодою, а сьогодні бачать у них і ризик, і цінне джерело розуміння клієнта.

Якщо перенесення описує, що клієнт несвідомо приносить у стосунки з терапевтом, то контрперенесення — другий бік тих самих стосунків: що в цей час відбувається всередині фахівця. Нижче — як змінювався погляд на це явище, які бувають його види, як його розпізнають і вимірюють, що з ним роблять у супервізії та власній терапії і де корисна реакція стає шкідливою.

Що відчуває терапевт: від роздратування до бажання рятувати

Клієнт учетверте запізнюється, і терапевтка ловить себе на холодному роздратуванні, хоча зазвичай спокійно ставиться до запізнень. З іншою людиною хочеться продовжити сесію, написати їй увечері, зменшити оплату, словом — урятувати. На зустрічах із третім клієнтом нападають нудьга й сонливість, хоча він розповідає про важливі речі. Усе це приклади контрперенесення: реакцій, які з'являються саме з цією людиною і часто здаються фахівцеві просто власним настроєм.

Звідки вони беруться? Зазвичай із кількох джерел одночасно. Частина реакції — відгук на реальну поведінку клієнта: на агресію природно відповідати напругою, на безпорадність — бажанням допомогти. Частина — відповідь на роль, яку клієнт несвідомо пропонує: суворого батька, байдужої матері, рятівника. А частина належить самому терапевтові, його незагоєним темам, утомі, цінностям. Розрізнити ці джерела в моменті важко, тому фахівців і вчать спершу помічати, а вже потім тлумачити.

Головна думка сучасного погляду: терапевт не є чистим екраном. Питання не в тому, чи виникають у нього почуття до клієнта, а в тому, чи він їх помічає і що з ними робить. Неусвідомлена реакція непомітно керує поведінкою фахівця, а усвідомлена стає інформацією.

Для клієнта з цього випливає проста річ: живі почуття психолога — нормальна частина роботи, якщо йому є де їх розібрати. Обираючи особистого психолога, можна прямо запитати, чи працює він із супервізором і чи проходив власну терапію. Для фахівця це звичне професійне питання, а не вияв недовіри.

Від перешкоди до інструмента: як змінювався погляд

Уперше публічно про контрперенесення заговорив Зигмунд Фрейд у доповіді 1910 року «Майбутні перспективи психоаналітичної терапії». Він описав його як реакцію, що виникає в несвідомих почуттях лікаря під впливом пацієнта, і вимагав від аналітика розпізнати її в собі й подолати. Звідси й вимога власного аналізу: за Фрейдом, аналітик може просунутися з пацієнтом лише настільки, наскільки дозволяють його власні комплекси й внутрішній опір. Контрперенесення в цій рамці — сліпа пляма, яку треба усунути.

Перелом стався наприкінці 1940-х. Дональд Віннікотт у статті «Ненависть у контрперенесенні» (1949) написав про те, про що аналітики воліли мовчати: робота з тяжко хворими пацієнтами неминуче викликає в терапевта ненависть і тривогу, і ці почуття треба визнавати й вивчати. Він відокремив об'єктивне контрперенесення — любов і ненависть аналітика у відповідь на реальну особистість і поведінку пацієнта — від почуттів, що живляться витісненими конфліктами самого аналітика й потребують його подальшого аналізу. Мету Віннікотт сформулював жорстко: уникнути терапії, підлаштованої під потреби терапевта, а не пацієнта.

Паула Гайманн у доповіді на конгресі в Цюриху 1949 року (стаття вийшла 1950-го) пішла далі. Вона назвала контрперенесенням усі почуття аналітика до пацієнта і запропонувала бачити в емоційному відгуку фахівця інструмент дослідження несвідомого пацієнта. Генріх Ракер у працях 1950-х, найповніше в статті 1957 року, описав, як саме терапевт ототожнюється з різними частинами внутрішнього світу клієнта.

Підсумок дискусії підбив Отто Кернберг у «Нотатках про контрперенесення» (1965). Він протиставив два підходи. У класичному контрперенесення — несвідома реакція аналітика на перенесення пацієнта, що походить переважно з його власних конфліктів і має бути подолана. У тотальному це вся емоційна реакція на пацієнта: на його реальність і перенесення, а також на реальні й невротичні потреби самого аналітика. Тотальний погляд не скасовує роботи над собою, але дає змогу використовувати реакцію, щоб краще зрозуміти клієнта.

Види контрперенесення: конкордантне, комплементарне, об'єктивне, суб'єктивне

Найвідомішу класифікацію запропонував Ракер. У конкордантному контрперенесенні терапевт ототожнюється з відповідною частиною клієнта і переживає те саме, що й він: сором, безсилля, гнів. Це основа емпатії, але й пастка, коли фахівець розчиняється в переживаннях клієнта.

У комплементарному контрперенесенні клієнт ставиться до терапевта як до свого внутрішнього образу, наприклад суворого батька, і терапевт починає відчувати й поводитися як цей образ. Механізм, через який людина «вкладає» в іншого власні почуття так, що той справді їх переживає, психоаналітики називають проєктивною ідентифікацією. Це поняття ввела Мелані Кляйн.

До двох видів Ракера в практиці додають розрізнення, що йде від Віннікотта: об'єктивне контрперенесення і суб'єктивне, тобто особисте. Об'єктивну реакцію на агресію чи знецінення відчула б більшість людей, тож вона багато каже про те, як клієнт впливає на оточення. Суб'єктивна народжується з особистої історії фахівця і показує радше його сліпі зони. Ще контрперенесення часто ділять на позитивне (симпатія, теплота, бажання опікати) і негативне (роздратування, нудьга, страх), але знак мало що пояснює: тепла реакція буває не менш проблемною, ніж холодна.

Вид	Що відбувається з терапевтом	Як це може виглядати	Що з цим робити
Конкордантне	Переживає те саме, що й клієнт	Клієнтка розповідає про приниження на роботі, а терапевтка відчуває той самий сором і безсилля	Використати як ключ до переживань клієнта, зберігаючи власну позицію
Комплементарне	Відчуває й поводиться як значуща постать із минулого клієнта	Клієнт усе знецінює, а терапевт ловить себе на бажанні присоромити його, як колись суворий батько	Не грати нав'язаної ролі, а помітити й обережно назвати повторюваний сценарій
Об'єктивне	Природно реагує на реальну поведінку клієнта	Грубі, принизливі репліки викликали б роздратування майже в кожного	Визнати реакцію і подумати, як клієнт так само впливає на людей поза кабінетом
Суб'єктивне (особисте)	Відгукується на власні незагоєні теми	Клієнтка нагадує терапевтові його матір, і він уникає складних тем, щоб її не засмутити	Принести на супервізію та в особисту терапію: це сліпа зона фахівця, а не риса клієнта

Як розпізнати контрперенесення і що з ним робити

Контрперенесення рідко заявляє про себе прямо. Частіше воно видає себе змінами в поведінці фахівця, які легко пояснити зовнішніми причинами. Сигнали, на які варто зважати:

• сильна емоція, непропорційна ситуації: роздратування, захват, тривога, провина;
• бажання рятувати: радити, писати між сесіями, змінювати правила чи оплату для однієї людини;
• нудьга, сонливість, відстороненість, думки «пливуть» саме з цим клієнтом;
• зустрічі, які систематично тривають довше, ніж домовлено;
• тілесні реакції: напруга в плечах, важкість, головний біль після сесії;
• небажання говорити про клієнта на супервізії або, навпаки, постійні думки про нього.

Когнітивний терапевт Роберт Ліхі, якого цитують Праско та колеги (2022), серед типових проблем називає провину чи страх у відповідь на гнів клієнта, труднощі з оплатою й правилами, надмірне подовження сесій і уникання розмови про сексуальне життя. Новачки, за спостереженнями тих самих авторів, часто вважають будь-яке контрперенесення чимось ганебним і тому мовчать про нього, хоча вміння його розпізнати й скоригувати — базова компетенція досвідченого терапевта.

Помітивши сигнал, фахівець робить кілька кроків. Спершу називає реакцію для себе, без самоосуду. Далі перевіряє, чия вона: чи відчуває він те саме з іншими клієнтами, чи знайоме це почуття з власного життя. Якщо реакція специфічна для цієї людини, з неї можна зробити гіпотезу: яку роль клієнт пропонує, кого бачить у терапевтові, як на нього реагують інші. Гіпотезу перевіряють обережно, а не виносять клієнтові як вердикт.

Найнадійніше місце для такої роботи — розбір випадку з колегою, бо зсередини сесії власну реакцію видно погано. Якщо ви практикуєте і помічаєте, що якийсь клієнт «не відпускає» або сесії з ним ходять по колу, регулярна супервізія для психолога допомагає відокремити свої почуття від клієнтових і повернути роботі напрям. Інтервізія, тобто розбір у групі рівних колег, дає схожий ефект, а реакції, що виростають із власної історії, доречніше опрацьовувати в особистій терапії.

Як контрперенесення вимірюють

Довго контрперенесення вивчали лише за описами окремих випадків. Систематичний інструмент для щоденної практики запропонували Бетан, Гайм, Зіттел Конклін і Вестен (2005): Countertransference Questionnaire, опитувальник, у якому клініцист оцінює власні думки, почуття й дії щодо конкретного пацієнта. Його заповнили 181 психіатр і клінічний психолог із Північної Америки, кожен щодо випадково обраного пацієнта, і факторний аналіз виявив вісім груп реакцій, які не залежали від теоретичної орієнтації фахівця:

Фактор	Що переживає терапевт
Переповненість, дезорганізація	Хаос, напругу, бажання уникнути клієнта
Безпорадність, неспроможність	Відчуття, що не може допомогти, сумнів у власній компетентності
Позитивний	Тепло, задоволення від роботи, відчуття контакту
Особливість, надмірна залученість	Клієнт здається особливим, хочеться робити для нього більше, ніж для інших
Сексуалізований	Сексуальні почуття чи напругу в контакті
Відстороненість	Нудьгу, роздратування, бажання відсторонитися
Батьківський, захисний	Бажання опікати й захистити, як дитину
Критикований, скривджений	Відчуття, що клієнт знецінює терапевта чи погано з ним поводиться

Італійські дослідники Коллі та колеги (2014) повторили цей підхід на 203 клініцистах, поєднавши опитувальник реакцій терапевта (Therapist Response Questionnaire) з оцінкою особистості пацієнта. Реакції виявилися систематично пов'язаними з типом розладу: межовий розлад — із безпорадністю, переповненістю й надмірною залученістю, параноїдний і антисоціальний — із відчуттям, що тебе критикують і з тобою погано поводяться, нарцисичний і шизотиповий — із відстороненістю, уникальний — із теплими й опікувальними почуттями. Що нижчий рівень функціонування пацієнта, то сильніші негативні почуття терапевта.

Тому в роботі з розладами особистості власні реакції стають підказкою, але не діагнозом: зв'язки статистичні й не гарантують, що в кожному випадку все буде саме так.

Окремо вимірюють не самі реакції, а вміння з ними поводитися. Чарлз Гелсо і Джеффрі Гейс описали п'ять складових керування контрперенесенням: самоусвідомлення, цілісність власного «я» (здатність відрізняти свої потреби від потреб клієнта), керування тривогою, емпатію і вміння концептуалізувати випадок. Їх оцінюють опитувальником Countertransference Factors Inventory, який зазвичай заповнює супервізор або колега, що знає роботу терапевта. У невеликому португальському дослідженні Баррето й Матоса (2017) саме емпатична складова пом'якшувала негативний вплив клінічного ризику клієнта на ранній робочий альянс.

Метааналіз Гейса, Гелсо та колег (2018) додав до цього асиметрію: самі реакції пов'язані з результатом терапії слабко й негативно (r = −0,16, 14 досліджень), а вміле керування ними — помітно й позитивно (r = 0,39, 9 досліджень).

Не лише психоаналіз: КПТ, гештальт, гуманістичний підхід

Слово «контрперенесення» народилося в психоаналізі, але саме явище від школи не залежить, і дані Бетан та колег це підтверджують. У когнітивно-поведінковій терапії реакції фахівця описують через його власні схеми, тобто глибинні переконання про себе й інших. Ліхі, за оглядом Праско та колег, виділяє кілька типових схем терапевта:

• нереалістичні стандарти: терапевт-перфекціоніст бачить клієнтів лінивими й безвідповідальними і вимагає досконалості від себе й від них;
• страх покинутості: боячись, що клієнт піде, фахівець надмірно опікає його або уникає глибини;
• «особливість»: терапія стає сценою для власного таланту, а брак швидкого прогресу викликає нудьгу, гнів чи бажання покарати;
• потреба в схваленні: терапевт оминає теми залежностей, гніву, сексуальності й самоушкодження, щоб не викликати невдоволення клієнта.

Такі схеми розпізнають тими самими інструментами, що й у роботі з клієнтом: фіксують автоматичні думки щодо конкретної людини, шукають аргументи «за» і «проти» й перевіряють їх на супервізії. У гештальт-терапії реакції терапевта вважають частиною контакту «тут і тепер», і фахівець може обережно поділитися ними, якщо це допомагає клієнтові побачити, як він впливає на інших. Гуманістичний підхід Карла Роджерса говорить про конгруентність — здатність терапевта усвідомлювати власні почуття і не вдавати того, чого він не відчуває. Назви різні, суть спільна: реакції помічають, а рішення, що з ними робити, ухвалюють свідомо.

Коли реакція стає шкодою: межі, вигорання, ятрогенія

Неусвідомлене контрперенесення рано чи пізно переходить у дію. Тепле — в «особливі» умови для одного клієнта: зустрічі понад час, листування вночі, знижки, дружбу, подарунки. Найтяжчий варіант — сексуалізація стосунків, яку однозначно забороняють професійні етичні кодекси. Холодне — у приховане покарання, ярлики на кшталт «важкий», «маніпулятивний», «не хоче змінюватися» і передчасне завершення роботи.

Праско та колеги наводять приклад із супервізії: терапевтка відкладала роботу з травмою зґвалтування в клієнтки, пояснюючи, що та ще не готова, а під час розбору з'ясувалося, що вона сама колись пережила домагання. Неопрацьована особиста тема обернулася для клієнтки втраченим часом, хоча її щодня мучили флешбеки, а кілька разів на тиждень — нічні кошмари.

Шкоду, якої завдає сама допомога, називають ятрогенією, і неопрацьовані реакції терапевта — одне з її джерел.

Інший наслідок стосується самого фахівця: роки роботи з сильними реакціями без супервізії й відпочинку можуть вести до вигорання, а воно робить реакції ще гострішими.

Клієнтові варто знати, що межі в терапії — відповідальність фахівця. Якщо терапевт пропонує зустрічатися поза сесіями, говорить про себе більше, ніж про вас, натякає на романтичні стосунки або помітно знецінює ваші слова, про це варто сказати на сесії, а якщо розмова неможлива — змінити фахівця.

Міфи і факти про контрперенесення

Насправді	Поширений міф
Реакція терапевта — гіпотеза, яку треба перевірити, а не готовий висновок	Що відчуває терапевт, те й правда про клієнта
Тепла реакція теж заважає: через неї рятують і порушують межі	Шкідливі лише негативні почуття терапевта
Схожі реакції описують і вимірюють у КПТ, гештальті, гуманістичній терапії	Контрперенесення буває лише в психоаналізі
Розбір реакцій з колегами корисний і досвідченим терапевтам	Досвідченому фахівцеві супервізія вже не потрібна
Уміле керування реакціями пов'язане з кращим результатом терапії	Контрперенесення завжди шкодить терапії

Джерела

• Freud S. The future prospects of psycho-analytic therapy (Die zukünftigen Chancen der psychoanalytischen Therapie). Доповідь на II Міжнародному психоаналітичному конгресі, Нюрнберг, 1910.
• Winnicott D. W. Hate in the counter-transference. International Journal of Psycho-Analysis, 1949; 30:69–74. Перевидання: Journal of Psychotherapy Practice and Research, 1994; 3(4):348–356. PMID: 22700203 · Повний текст
• Heimann P. On counter-transference. International Journal of Psycho-Analysis, 1950; 31:81–84.
• Racker H. The meanings and uses of countertransference. Psychoanalytic Quarterly, 1957; 26(3):303–357. PMID: 13465913
• Kernberg O. F. Notes on countertransference. Journal of the American Psychoanalytic Association, 1965; 13:38–56. DOI: 10.1177/000306516501300102
• Betan E., Heim A. K., Zittel Conklin C., Westen D. Countertransference phenomena and personality pathology in clinical practice: an empirical investigation. American Journal of Psychiatry, 2005; 162(5):890–898. DOI: 10.1176/appi.ajp.162.5.890 · PMID: 15863790
• Colli A., Tanzilli A., Dimaggio G., Lingiardi V. Patient personality and therapist response: an empirical investigation. American Journal of Psychiatry, 2014; 171(1):102–108. DOI: 10.1176/appi.ajp.2013.13020224 · PMID: 24077643
• Barreto J. F., Matos P. M. Balancing clinical risk with countertransference management protects alliance. Research in Psychotherapy: Psychopathology, Process and Outcome, 2017; 20(3):279. DOI: 10.4081/ripppo.2017.279 · Повний текст
• Hayes J. A., Gelso C. J., Goldberg S., Kivlighan D. M. Countertransference management and effective psychotherapy: meta-analytic findings. Psychotherapy, 2018; 55(4):496–507. DOI: 10.1037/pst0000189 · PMID: 30335461
• Prasko J. та ін. Managing transference and countertransference in cognitive behavioral supervision: theoretical framework and clinical application. Psychology Research and Behavior Management, 2022; 15:2129–2155. DOI: 10.2147/PRBM.S369294 · Повний текст