Змішаний тривожно-депресивний розлад: як розпізнати і що допомагає

«Депресії в мене немає: я встаю, працюю, перевіряю з дитиною уроки. Але всередині весь час щось стискається, сплю уривками, а те, що раніше тішило, тепер треба просто відбути». Так часто описують свій стан люди, у яких тривога і пригніченість ідуть поруч. Жодна з них не здається настільки сильною, щоб назвати це хворобою, тож людина місяцями пояснює все втомою.

У класифікації хвороб цей стан має назву: змішаний тривожно-депресивний розлад. Нижче розберемо, як він виглядає в будні і чим відрізняється від депресії, генералізованої тривоги й розладу адаптації. Заразом про те, чому психіатри досі про нього сперечаються, і про те, що насправді допомагає.

Що таке змішаний тривожно-депресивний розлад простими словами

Уявіть дві шкали. Одна вимірює тривогу, друга пригніченість. При великій депресії стрілка другої шкали заходить у червону зону, при генералізованому тривожному розладі те саме відбувається з першою. Тут обидві стрілки стоять трохи нижче червоної позначки. Зате стоять там тижнями.

Саме так цей стан описує Міжнародна класифікація хвороб десятого перегляду. Категорію F41.2 використовують, коли є і тривога, і депресія, але жодна не переважає і жодна не виражена настільки, щоб поставити окремий діагноз. Якщо ж кожна група симптомів сама по собі тягне на діагноз, лікар записує обидва, і «змішаний» варіант уже не підходить. У побуті й медичних текстах трапляються й інші назви: тривожна депресія, тривожно-депресивний синдром. Вони близькі, але не тотожні, і різниця важить.

МКХ-11, яка діє з 2022 року, зберегла діагноз під кодом 6A73, проте перенесла його з тривожних розладів до депресивних. Вона ж додала конкретики. Симптоми мають бути присутні більшість днів протягом двох тижнів або довше. Обов'язково має бути пригнічений настрій або помітна втрата інтересу, до них додаються кілька ознак тривоги, а людина відчуває виразний дистрес чи гірше справляється з роботою, навчанням, домашніми справами.

У настановах ВООЗ до цього діагнозу є фраза, яку варто перечитати двічі: якщо людина продовжує функціонувати, то лише ціною значних додаткових зусиль. Тому такі люди рідко вважають себе хворими. Вони ходять на роботу, відповідають на повідомлення, готують вечерю, просто кожен день дається як підйом угору. Цим стан нагадує те, що в побуті називають високофункціональною депресією: назовні порядок, усередині виснаження.

Буває, що найбільше заважає саме тривожна частина: неспокій, який не вимикається навіть у вихідні, напружені плечі, думки, що крутяться по колу перед сном. З такими скаргами працює психологічна допомога при тривожності, і для змішаного стану це часто перший зрозумілий крок.

Симптоми тривожно-депресивного розладу

Настанови ВООЗ ділять симптоми на дві групи, і для діагнозу потрібні обидві одночасно.

Депресивна частина починається з пригніченого настрою або з того, що звичні справи перестали приносити задоволення. Останнє фахівці називають ангедонією. Поруч часто з'являються втома, яка не минає після вихідних, розсіяність, збитий апетит, думки на кшталт «я нічого не встигаю» чи «я гірша за інших».

Тривожна частина складається з кількох ознак. Людина почувається знервованою, «на взводі», не може зупинити занепокоєння, боїться, що станеться щось погане. Їй важко розслабитися, м'язи напружені, а тіло реагує серцебиттям, пітливістю, тремтінням чи запамороченням.

Тут є тонкість, про яку майже не пишуть. Якщо з усієї тривожної групи є лише тривожні думки, а тілесних реакцій та інших ознак тривоги немає, МКХ-11 вважає цей діагноз недоречним. Потрібна саме суміш: окрім тривожних думок, ще й інші ознаки, наприклад тілесні.

Часто людина приходить зовсім не зі скаргою на настрій. Вона йде до терапевта через серцебиття, головний біль, проблеми зі шлунком чи нічні пробудження, і лише докладна розмова показує, що поруч є і пригніченість, і тривога. Сон тут окрема тема: як він ламається під тиском стресу і як його відновлювати, ми розповідали в статті про безсоння.

Коли на перший план виходить пригніченість, картина інша: ранки без сил, відчуття, що попереду нічого доброго, бажання ні з ким не говорити. Тоді в роботі з фахівцем більше уваги отримують настрій та щоденна активність, як це передбачає психотерапія депресії.

Чим змішаний розлад відрізняється від депресії, ГТР і дистимії

«Змішаний» діагноз ставлять методом виключення: спершу лікар перевіряє, чи не підходить інший, схожий стан. Найчастіше йдеться про п'ять варіантів.

Депресія з вираженою тривогою

Припустімо, депресивних симптомів набирається на повноцінний епізод. Тоді діагнозом буде депресія, а тривогу додадуть до нього як уточнення. У МКХ-11 це уточнення називається «з вираженими симптомами тривоги», в американському DSM-5 — «з тривожним дистресом». Ознаки повноцінної депресії і те, як її діагностують, зібрано в статті «Депресія: симптоми, причини та стадії».

Генералізований тривожний розлад разом із депресією

Буває й навпаки. Тривоги самої вистачає на генералізований тривожний розлад: вона тримається місяцями, майже щодня, і тіло весь цей час напружене. Тоді діагнозом буде ГТР, а якщо поряд є і повноцінна депресія, лікар запише обидва. Чим ГТР відрізняється від звичайної тривожності, читайте в нашому матеріалі про генералізований тривожний розлад.

Дистимія

Коли легка суміш тривоги й пригніченості тягнеться роками, МКХ-10 відносить її до дистимії (F34.1): у цій рубриці прямо згадано стійку тривожну депресію. Натомість до F41.2 належить тривожна депресія легка або нестійка. Хронічному варіанту присвячено окрему статтю про дистимію.

Розлад адаптації

Якщо симптоми з'явилися одразу після великої зміни в житті (переїзду, втрати роботи, розлучення, смерті близької людини), МКХ-11 радить насамперед думати про розлад адаптації. Для України цей пункт особливо вагомий. Війна дає багато поворотних подій, і реакція на конкретну втрату вимагає іншого погляду, ніж стан, що наростав поступово без очевидного приводу.

Біполярний розлад і тілесні причини

Діагноз не ставлять, якщо в минулому були епізоди манії: тоді пригніченість може бути частиною біполярного розладу. Ще одна межа стосується тіла. Схожу картину може дати й інша хвороба, скажімо, коли щитоподібна залоза працює слабше або сильніше за норму. Те саме буває при відміні алкоголю і під дією інших речовин. У таких випадках «змішаний» діагноз не ставлять.

Розплутати це самотужки складно: симптоми накладаються, а читання діагностичних критеріїв о другій ночі частіше лякає, ніж прояснює. Перша онлайн-консультація психолога допомагає скласти картину: що турбує найбільше, відколи, що посилює стан і чи варто паралельно звернутися до лікаря.

Чому цей діагноз досі викликає суперечки

Мало яка категорія в психіатрії має таку неспокійну історію. У 1990-х Американська психіатрична асоціація не внесла змішаний тривожно-депресивний розлад до основного переліку: він потрапив у додаток, «для подальших досліджень». Перед виходом DSM-5 його спробували повернути вже як повноцінний діагноз. Перевірили в польових випробуваннях і відмовилися: критерії виявилися недостатньо надійними. Натомість у чинній американській класифікації до депресивних розладів додали уточнення «з тривожним дистресом».

ВООЗ пішла іншим шляхом і зберегла категорію. Німецький психіатр Ганс-Юрген Меллер із колегами у 2016 році звели аргументи обох сторін і стали на бік збереження. Їхня логіка проста: людям із «підпороговими» симптомами теж погано, а без назви для їхнього стану їм важче вчасно отримати допомогу. Критики відповідають, що змішаний стан нестійкий і нерідко виявляється початком або залишком повноцінної депресії чи тривожного розладу.

Масштаб проблеми добре видно з британського національного опитування про психічне здоров'я. Дослідниця Джаяті Дас-Мунші з колегами проаналізувала відповіді 8580 людей віком від 16 до 74 років. Змішаний тривожно-депресивний розлад протягом останнього місяця мали 8,8 % опитаних, і саме на цю групу припала п'ята частина всіх пропущених робочих днів у країні. Набір симптомів у цих людей був схожим на «чисту» тривогу чи депресію, тільки меншим за кількістю, а якість життя помітно страждала.

Чому тривога і депресія так часто йдуть разом

У міжнародних опитуваннях ВООЗ «Світове психічне здоров'я» команда Рональда Кесслера проаналізувала інтерв'ю 74 045 дорослих із 24 країн. Серед тих, хто хоча б раз у житті мав велику депресію, 45,7 % мали і тривожний розлад. У двох третинах таких випадків (68 %) тривога з'являлася раніше за депресію.

ВООЗ прямо зазначає, що тривожні розлади підвищують ризик депресії. Механізм багато хто впізнає з власного досвіду. Місяці постійного напруження виснажують. Людина спить гірше, відмовляється від того, що лякає, а заразом і від того, що колись приносило радість. Життя звужується до обов'язкового, і на місці тривоги поступово з'являється сіра порожнеча. Як тривожність розвивається і як із нею жити, ми розповіли у великому матеріалі про тривожність.

Є і спільний «двигун» обох станів — повторювані негативні думки. При тривозі вони дивляться в майбутнє: «а раптом…», «а що, як не встигну». При депресії озираються в минуле: «чому я тоді так вчинила», «знову все зіпсував». Звичка щоразу розкручувати найгірший сценарій, яку психологи називають катастрофізацією, годує обидві частини одночасно.

У тому самому дослідженні Кесслера є цифра, яка пояснює, чому поєднання не варто недооцінювати. Серед людей із депресією, у яких була ще й тривога, серйозні труднощі в повсякденних ролях (на роботі, вдома, у стосунках) мали 64,4 %. Серед тих, у кого депресія була без тривоги, таких виявилося 46 %.

Як ставлять діагноз і чи є тест на тривожно-депресивний розлад

Діагноз ставить тільки лікар; першим такий стан нерідко помічає сімейний лікар, до якого людина прийшла зі скаргами на серце чи сон. Лікар з'ясовує, які симптоми є і скільки тривають, чи бували раніше депресивні епізоди, тривожні розлади або періоди надміру піднесеного настрою, які ліки й речовини людина вживає і як стан позначається на житті.

Психолог медичних діагнозів не ставить. Його завдання інше: оцінити психологічний стан, разом із людиною розібратися, що його підтримує, і, якщо є ознаки, які потребують огляду лікаря, сказати про це прямо.

Тести тут працюють як термометр: показують, наскільки сильні симптоми, але не називають причину. Щоб оцінити обидві частини стану, підійдуть:

• тест DASS-21 — три шкали в одному опитувальнику: депресія, тривога і стрес;
• тест PHQ-9 — дев'ять запитань про депресивні симптоми за останні два тижні;
• тест GAD-7 — сім запитань про тривогу за той самий період.

Помірні чи вищі бали за обома шкалами — привід для розмови з фахівцем, а не для самостійного висновку. І навпаки: якщо вам погано вже кілька тижнів, а тест показав мало балів, відмахуватися від цього не варто.

Що допомагає при тривожно-депресивному розладі

З чого починати, британський Національний інститут охорони здоров'я та вдосконалення медичної допомоги (NICE) пояснює в настановах щодо депресії, і правило там практичне. Якщо на першому місці депресія, а тривога йде при ній, зазвичай спершу працюють із депресією. А коли в основі тривожний розлад і пригніченість приєдналася до нього, варто подумати, чи не почати з тривоги. Для змішаного стану висновок простий. Перш ніж обирати метод, треба зрозуміти, яка з двох частин зараз веде і що саме людина хоче змінити насамперед.

При легшій депресії ті самі настанови не виділяють єдиного шляху і називають кілька рівноцінних варіантів першого кроку. Там є і самодопомога під супроводом фахівця, і групові заняття, і поведінкова активація. Є когнітивно-поведінкова, міжособистісна чи короткострокова психодинамічна терапія, консультування, групові фізичні вправи. Обирають разом із людиною, з огляду на те, що їй ближче. І починають із найменш обтяжливого.

У New Leaf психологи працюють із тривогою і пригніченістю в різних підходах, серед них Позитивна психотерапія. Вона спирається на сильні сторони людини і дивиться, як розподілено її сили між тілом, роботою, стосунками й думками про майбутнє. Сесія триває 50 хвилин, зустрічатися можна очно в Києві або онлайн.

З того, що можна робити самостійно, найкраще досліджений рух. У 2023 році австралійські дослідники на чолі з Беном Сінгхом звели разом 97 оглядів, які охопили 1039 досліджень і 128 119 учасників. Фізична активність помірно зменшувала і депресію, і тривогу, і загальний дистрес, причому інтенсивніші навантаження давали більший ефект. Бігати замість терапії ніхто не радить. Але регулярні прогулянки швидким кроком, плавання чи танці цілком можуть стати частиною плану.

Решта кроків прості на папері. На практиці вони даються важко, особливо коли сил мало, тому краще брати їх по одному, а не всі разом. Лягати й прокидатися в один і той самий час, навіть після поганої ночі. Повернути в тиждень одну справу, яка колись приносила задоволення, і зробити її, навіть коли не хочеться: настрій часто йде слідом за дією. Виділити пів години на день, щоб записати тривожні думки, а не носити їх із собою до ночі. Обережніше з алкоголем: він ненадовго приглушує тривогу, але погіршує сон і наступний ранок. І розповісти комусь із близьких, як вам насправді, без звичного «все нормально».

Чи потрібні ліки, вирішує тільки лікар після огляду. Психолог ліків не призначає; за потреби ми можемо направити вас до лікаря-психіатра, з яким співпрацюємо, і допомогти домовитися про прийом.

Коли варто звернутися по допомогу

Хвилювання і смуток бувають у кожного, особливо в роки війни. Різницю між звичайною реакцією на стрес і станом, з яким краще не залишатися наодинці, видно з таблиці.

Звичайна реакція на стрес	Змішаний тривожно-депресивний розлад
Хвилювання й смуток минають за кілька днів	Тривога й пригніченість тримаються два тижні й довше
Стан змінюється разом з обставинами	Стан тримається без очевидного приводу
Сон ненадовго збивається	Сон порушений більшість ночей
Радість від звичних справ лишається	Те, що тішило, стало байдужим
Ви справляєтеся як зазвичай	Ви справляєтеся лише ціною великих зусиль

Обнадійлива новина: за даними, які наводить ВООЗ, приблизно половина людей із цим станом одужує протягом року. Менш обнадійлива полягає в тому, що в тих, у кого симптоми не минають, зростає ризик повноцінної депресії чи тривожного розладу. Тому чекати, «поки саме мине», не найкраща стратегія. За оцінкою ВООЗ, лікування отримує лише приблизно кожна четверта людина з тривожним розладом.

Звернутися варто, якщо стан триває понад два тижні, якщо ви почали уникати людей, справ чи місць, якщо алкоголь став головним способом заспокоїтися або якщо близькі кажуть, що ви змінилися.

Джерела

• World Health Organization. Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders (CDDR). Женева, 2024: 6A73 Mixed depressive and anxiety disorder.
• World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Женева, 1992: F41.2, F34.1.
• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). Арлінгтон, 2013.
• Möller H.-J., Bandelow B., Volz H.-P., Barnikol U. B., Seifritz E., Kasper S. The relevance of 'mixed anxiety and depression' as a diagnostic category in clinical practice. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 2016; 266(8):725–736. DOI: 10.1007/s00406-016-0684-7 · PMID: 27002521 · Повний текст
• Das-Munshi J., Goldberg D., Bebbington P. E., Bhugra D. K., Brugha T. S., Dewey M. E., Jenkins R., Stewart R., Prince M. Public health significance of mixed anxiety and depression: beyond current classification. British Journal of Psychiatry, 2008; 192(3):171–177. DOI: 10.1192/bjp.bp.107.036707 · PMID: 18310574 · Анотація
• Kessler R. C., Sampson N. A., Berglund P. та ін. Anxious and non-anxious major depressive disorder in the World Health Organization World Mental Health Surveys. Epidemiology and Psychiatric Sciences, 2015; 24(3):210–226. DOI: 10.1017/S2045796015000189 · PMID: 25720357 · PMCID: PMC5129607.
• National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management (NG222). 2022 · Настанова
• World Health Organization. Anxiety disorders. Інформаційний бюлетень, 2026 · Бюлетень ВООЗ
• Singh B., Olds T., Curtis R. та ін. Effectiveness of physical activity interventions for improving depression, anxiety and distress: an overview of systematic reviews. British Journal of Sports Medicine, 2023; 57(18):1203–1209. DOI: 10.1136/bjsports-2022-106195 · PMID: 36796860.