Тревожно-депрессивное расстройство: как распознать и что помогает

«Депрессии у меня нет: я встаю, работаю, проверяю с ребёнком уроки. Но внутри всё время что-то сжимается, сплю урывками, а то, что раньше радовало, теперь надо просто отбыть». Так часто описывают своё состояние люди, у которых тревога и подавленность идут рядом. Поодиночке ни то, ни другое на болезнь не похоже. Вот человек месяцами и повторяет себе: «Я просто устаю».

В классификации болезней у этого состояния есть имя: смешанное тревожно-депрессивное расстройство. Ниже разберём, как оно выглядит в будни и чем отличается от депрессии, генерализованной тревоги и расстройства адаптации. Заодно о том, почему психиатры до сих пор о нём спорят, и о том, что на деле помогает.

Что такое смешанное тревожно-депрессивное расстройство простыми словами

Представьте две шкалы. Одна измеряет тревогу, другая подавленность. При большой депрессии стрелка второй шкалы заходит в красную зону, при генерализованном тревожном расстройстве то же происходит с первой. Здесь обе стрелки стоят чуть ниже красной отметки. Зато стоят там неделями.

Примерно так это состояние и описано в МКБ-10, Международной классификации болезней десятого пересмотра. Код F41.2 ставят, когда есть и тревога, и депрессия, но ни одна не преобладает и ни одной не хватает на отдельный диагноз. Хватает каждой? Тогда врач записывает оба диагноза, и «смешанный» вариант отпадает. В разговоре и в медицинских текстах можно встретить и другие названия: «тревожная депрессия», «тревожно-депрессивный синдром». Звучит похоже, но это не одно и то же, и ниже станет понятно, почему разница важна.

МКБ-11, которая действует с 2022 года, сохранила диагноз под кодом 6A73, но перенесла его из тревожных расстройств в депрессивные. Она же добавила конкретики. Симптомы должны присутствовать большую часть дней на протяжении двух недель или дольше. Обязательны подавленное настроение или заметная потеря интереса, к ним добавляются несколько признаков тревоги, а человек испытывает выраженный дистресс или хуже справляется с работой, учёбой, домашними делами.

В руководстве ВОЗ к этому диагнозу есть фраза, которую стоит перечитать дважды: если человек продолжает функционировать, то лишь ценой значительных дополнительных усилий. Поэтому такие люди редко считают себя больными. Они ходят на работу, отвечают на сообщения, готовят ужин, просто каждый день даётся как подъём в гору. Этим состояние напоминает то, что в быту называют высокофункциональной депрессией: снаружи порядок, внутри истощение.

Бывает, что больше всего мешает именно тревожная часть: беспокойство, которое не выключается даже в выходные, напряжённые плечи, мысли, которые крутятся по кругу перед сном. С такими жалобами работает психологическая помощь при тревожности, и для смешанного состояния это часто первый понятный шаг.

Симптомы тревожно-депрессивного расстройства

Руководство ВОЗ делит симптомы на две группы, и для диагноза нужны обе одновременно.

Депрессивная часть начинается с подавленного настроения или с того, что привычные дела перестали приносить удовольствие. Последнее специалисты называют ангедонией. Рядом часто появляются усталость, которая не проходит после выходных, рассеянность, сбитый аппетит, мысли вроде «я ничего не успеваю» или «я хуже других».

Тревожная часть складывается из нескольких признаков. Человек чувствует себя взвинченным, «на взводе», не может остановить беспокойство, боится, что случится что-то плохое. Ему трудно расслабиться, мышцы напряжены, а тело отвечает сердцебиением, потливостью, дрожью или головокружением.

Здесь есть тонкость, о которой почти не пишут. Если из всей тревожной группы есть только тревожные мысли, а телесных реакций и других признаков тревоги нет, МКБ-11 считает этот диагноз неуместным. Нужна именно смесь: кроме тревожных мыслей, ещё и другие признаки, например телесные.

Часто человек приходит вовсе не с жалобой на настроение. Он идёт к терапевту из-за сердцебиения, головной боли, проблем с желудком или ночных пробуждений, и только подробный разговор показывает, что рядом есть и подавленность, и тревога. Сон здесь отдельная тема: как он ломается под давлением стресса и как его восстанавливать, мы рассказывали в статье про бессонницу.

У других вперёд выходит подавленность. Утром нет сил подняться, кажется, что впереди ничего хорошего, и ни с кем не хочется разговаривать. Тогда в работе со специалистом начинают с настроения и с того, чем заполнен обычный день: так строится психотерапия депрессии.

Чем смешанное расстройство отличается от депрессии, ГТР и дистимии

«Смешанный» диагноз — диагноз исключения. Врач ставит его, только когда отбросил похожие состояния. Чаще всего речь идёт о пяти вариантах.

Депрессия с выраженной тревогой

Допустим, депрессивных симптомов набирается на полноценный эпизод. Тогда диагнозом будет депрессия, а тревогу добавят к нему как уточнение. В МКБ-11 это уточнение называется «с выраженными симптомами тревоги», в американском DSM-5 — «с тревожным дистрессом». Признаки полноценной депрессии и то, как её диагностируют, собраны в статье «Депрессия: симптомы, причины и стадии».

Генерализованное тревожное расстройство вместе с депрессией

Бывает и наоборот. Тревоги одной хватает на генерализованное тревожное расстройство: она держится месяцами, почти каждый день, и тело всё это время напряжено. Тогда диагнозом будет ГТР, а если рядом есть и полноценная депрессия, врач запишет оба. Где проходит граница между ГТР и обычной тревожностью, рассказано в нашем материале про генерализованное тревожное расстройство.

Дистимия

Лёгкая смесь тревоги и подавленности может тянуться годами. Такой случай МКБ-10 относит к дистимии (F34.1), и в описании этой рубрики прямо названа стойкая тревожная депрессия. А к F41.2 относится тревожная депрессия лёгкая или нестойкая. Хроническому варианту посвящена отдельная статья про дистимию.

Расстройство адаптации

Если симптомы появились сразу после большой перемены в жизни (переезда, потери работы, развода, смерти близкого человека), МКБ-11 советует в первую очередь думать о расстройстве адаптации. Для Украины этот пункт особенно весом. Война приносит много поворотных событий, и реакция на конкретную потерю требует иного взгляда, чем состояние, которое нарастало постепенно без очевидного повода.

Биполярное расстройство и телесные причины

Диагноз не ставят, если в прошлом были эпизоды мании: тогда подавленность может быть частью биполярного расстройства. Ещё одна граница касается тела. Похожую картину может дать и другая болезнь, скажем, когда щитовидная железа работает слабее или сильнее нормы. То же бывает при отмене алкоголя и под действием других веществ. В таких случаях «смешанный» диагноз не ставят.

Распутать это в одиночку сложно: симптомы накладываются друг на друга, а чтение диагностических критериев в два часа ночи чаще пугает, чем проясняет. Первая онлайн-консультация психолога помогает составить картину: что беспокоит больше всего, с каких пор, что усиливает состояние и стоит ли параллельно обратиться к врачу.

Почему этот диагноз до сих пор вызывает споры

Мало у какой категории в психиатрии такая беспокойная история. В 1990-х Американская психиатрическая ассоциация не взяла смешанное тревожно-депрессивное расстройство в основной список: оно попало в приложение, «для дальнейших исследований». Перед выходом DSM-5 его попробовали вернуть уже как полноценный диагноз. Проверили в полевых испытаниях и отказались: критерии оказались недостаточно надёжными. Вместо этого в действующей американской классификации к депрессивным расстройствам добавили уточнение «с тревожным дистрессом».

ВОЗ пошла другим путём и сохранила категорию. Немецкий психиатр Ганс-Юрген Мёллер с коллегами в 2016 году свели аргументы обеих сторон и высказались за её сохранение. Их логика проста: людям с «подпороговыми» симптомами тоже плохо, а без названия для их состояния им сложнее вовремя получить помощь. У критиков свой довод: смешанное состояние неустойчиво. Нередко это начало полноценной депрессии или тревожного расстройства, а иногда то, что от них осталось.

Чем это оборачивается в цифрах, видно по британским данным. Джаяти Дас-Мунши с коллегами взяли национальный опрос о психическом здоровье, в котором ответили 8580 человек от 16 до 74 лет. Смешанное расстройство за последний месяц было у 8,8 % опрошенных. На эту же группу пришлась пятая часть всех рабочих дней, пропущенных в стране. Симптомы у этих людей напоминали «чистую» тревогу или депрессию, просто их было меньше, а качество жизни страдало заметно.

Почему тревога и депрессия так часто идут вместе

Команда Рональда Кесслера разобрала интервью 74 045 взрослых из 24 стран — это международные опросы ВОЗ «Мировое психическое здоровье». Из тех, кто хоть раз в жизни перенёс большую депрессию, тревожное расстройство было почти у половины: 45,7 %. В двух третях таких случаев (68 %) тревога появлялась раньше депрессии.

ВОЗ прямо указывает, что тревожные расстройства повышают риск депрессии. Механизм многие узнают по собственному опыту. Месяцы постоянного напряжения изматывают. Человек хуже спит, отказывается от того, что пугает, а заодно и от того, что когда-то приносило радость. Жизнь сужается до обязательного, и на месте тревоги постепенно появляется серая пустота. Как тревожность развивается и как с ней жить, мы рассказали в большом материале про тревожность.

Есть и общий «двигатель» обоих состояний — повторяющиеся негативные мысли. При тревоге они смотрят в будущее: «а вдруг…», «а что, если не успею». При депрессии оглядываются в прошлое: «почему я тогда так поступила», «опять всё испортил». Привычка каждый раз раскручивать худший сценарий, которую психологи называют катастрофизацией, питает обе части одновременно.

В том же исследовании Кесслера есть цифра, которая объясняет, почему сочетание не стоит недооценивать. Среди людей с депрессией, у которых была ещё и тревога, серьёзные трудности в повседневных ролях (на работе, дома, в отношениях) отмечали 64,4 %. Среди тех, у кого депрессия была без тревоги, таких оказалось 46 %.

Как ставят диагноз и есть ли тест на тревожно-депрессивное расстройство

Диагноз ставит только врач; первым такое состояние нередко замечает семейный врач, к которому человек пришёл с жалобами на сердце или сон. Врач выясняет, какие симптомы есть и сколько длятся, бывали ли раньше депрессивные эпизоды, тревожные расстройства или периоды чрезмерно приподнятого настроения, какие лекарства и вещества человек употребляет и как состояние сказывается на жизни.

Психолог медицинских диагнозов не ставит. Его задача другая: оценить психологическое состояние, вместе с человеком разобраться, что поддерживает это состояние, и, если есть признаки, которые требуют осмотра врача, сказать об этом прямо.

Тесты здесь работают как термометр: показывают, насколько сильны симптомы, но не называют причину. Чтобы оценить обе части состояния, подойдут:

• тест DASS-21 — три шкалы в одном опроснике: депрессия, тревога и стресс;
• тест PHQ-9 — девять вопросов о депрессивных симптомах за последние две недели;
• тест GAD-7 — семь вопросов о тревоге за тот же период.

Умеренные или более высокие баллы по обеим шкалам — повод для разговора со специалистом, а не для самостоятельного вывода. И наоборот: если вам плохо уже несколько недель, а тест показал мало баллов, отмахиваться от этого не стоит.

Что помогает при тревожно-депрессивном расстройстве

С чего начинать, британский Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (NICE) объясняет в руководстве по депрессии, и правило там практичное. Если на первом месте депрессия, а тревога идёт при ней, обычно сначала работают с депрессией. А когда в основе тревожное расстройство и подавленность присоединилась к нему, стоит подумать, не начать ли с тревоги. Для смешанного состояния вывод простой. Прежде чем выбирать метод, нужно понять, какая из двух частей сейчас ведёт и что именно человек хочет изменить в первую очередь.

При более лёгкой депрессии то же руководство не выделяет единственного пути и называет несколько равноценных вариантов первого шага. Там есть и самопомощь под руководством специалиста, и групповые занятия, и поведенческая активация. Есть когнитивно-поведенческая, межличностная или краткосрочная психодинамическая терапия, консультирование, групповые физические упражнения. Выбирают вместе с человеком, с учётом того, что ему ближе. И начинают с наименее обременительного.

В New Leaf психологи работают с тревогой и подавленностью в разных подходах, среди них Позитивная психотерапия. Она опирается на сильные стороны человека и смотрит, как распределены его силы между телом, работой, отношениями и мыслями о будущем. Сессия длится 50 минут, встречаться можно очно в Киеве или онлайн.

Из того, что можно делать самостоятельно, лучше всего изучено движение. В 2023 году австралийские исследователи во главе с Беном Сингхом свели вместе 97 обзоров, которые охватили 1039 исследований и 128 119 участников. Физическая активность умеренно уменьшала и депрессию, и тревогу, и общий дистресс, причём более интенсивные нагрузки давали больший эффект. Бегать вместо терапии никто не советует. Но регулярные прогулки быстрым шагом, плавание или танцы вполне могут стать частью плана.

Остальные шаги просты на бумаге. На практике они даются тяжело, особенно когда сил мало, поэтому их лучше брать по одному, а не все сразу. Ложиться и просыпаться в одно и то же время, даже после плохой ночи. Вернуть в неделю одно дело, которое когда-то приносило удовольствие, и сделать его, даже когда не хочется: настроение часто идёт следом за действием. Выделить полчаса в день, чтобы записать тревожные мысли, а не носить их с собой до ночи. Осторожнее с алкоголем: он ненадолго приглушает тревогу, но ухудшает сон и следующее утро. И рассказать кому-то из близких, как вам на самом деле, без привычного «всё нормально».

Нужны ли лекарства, решает только врач после осмотра. Психолог лекарств не назначает; при необходимости мы можем направить вас к врачу-психиатру, с которым сотрудничаем, и помочь договориться о приёме.

Когда стоит обратиться за помощью

Волнение и грусть бывают у каждого, особенно в годы войны. Разницу между обычной реакцией на стресс и состоянием, с которым лучше не оставаться один на один, видно из таблицы.

Обычная реакция на стресс	Смешанное тревожно-депрессивное расстройство
Волнение и грусть проходят за несколько дней	Тревога и подавленность держатся две недели и дольше
Состояние меняется вместе с обстоятельствами	Состояние держится без очевидного повода
Сон ненадолго сбивается	Сон нарушен большую часть ночей
Радость от привычных дел остаётся	То, что радовало, стало безразличным
Вы справляетесь как обычно	Вы справляетесь лишь ценой больших усилий

Обнадёживающая новость: по данным, которые приводит ВОЗ, примерно половина людей с этим состоянием выздоравливает в течение года. Менее обнадёживающая состоит в том, что у тех, у кого симптомы не проходят, растёт риск полноценной депрессии или тревожного расстройства. Поэтому ждать, «пока само пройдёт», не лучшая стратегия. Между тем лечение, по оценке ВОЗ, получает примерно один из четырёх людей с тревожным расстройством.

Записаться к специалисту стоит, если так продолжается больше двух недель. Другие сигналы: вы начали обходить стороной людей, дела или места; главным способом успокоиться стал алкоголь; близкие говорят, что вы изменились.

Источники

• World Health Organization. Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders (CDDR). Женева, 2024: 6A73 Mixed depressive and anxiety disorder.
• World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Женева, 1992: F41.2, F34.1.
• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). Арлингтон, 2013.
• Möller H.-J., Bandelow B., Volz H.-P., Barnikol U. B., Seifritz E., Kasper S. The relevance of 'mixed anxiety and depression' as a diagnostic category in clinical practice. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 2016; 266(8):725–736. DOI: 10.1007/s00406-016-0684-7 · PMID: 27002521 · Полный текст
• Das-Munshi J., Goldberg D., Bebbington P. E., Bhugra D. K., Brugha T. S., Dewey M. E., Jenkins R., Stewart R., Prince M. Public health significance of mixed anxiety and depression: beyond current classification. British Journal of Psychiatry, 2008; 192(3):171–177. DOI: 10.1192/bjp.bp.107.036707 · PMID: 18310574 · Аннотация
• Kessler R. C., Sampson N. A., Berglund P. и др. Anxious and non-anxious major depressive disorder in the World Health Organization World Mental Health Surveys. Epidemiology and Psychiatric Sciences, 2015; 24(3):210–226. DOI: 10.1017/S2045796015000189 · PMID: 25720357 · PMCID: PMC5129607.
• National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management (NG222). 2022 · Руководство
• World Health Organization. Anxiety disorders. Информационный бюллетень, 2026 · Бюллетень ВОЗ
• Singh B., Olds T., Curtis R. и др. Effectiveness of physical activity interventions for improving depression, anxiety and distress: an overview of systematic reviews. British Journal of Sports Medicine, 2023; 57(18):1203–1209. DOI: 10.1136/bjsports-2022-106195 · PMID: 36796860.