Почему клиент не возвращается после первой сессии

Ситуация, знакомая почти каждому практику: первая сессия, кажется, прошла хорошо. Клиент говорил откровенно, в конце поблагодарил и сказал «я вам напишу». А потом тишина. Психолог прокручивает в голове каждую реплику и ищет, где ошибся, или, наоборот, решает, что клиент просто «не был готов». Оба вывода удобны, но ни один не опирается на данные.

Эта статья для психологов и психотерапевтов, которые хотят разобраться в теме без самообвинения. Рассказываем, сколько клиентов на самом деле не возвращается, что это предсказывает, что на первой сессии влияет на решение прийти снова, как получить честную обратную связь и в каких случаях исчезновение клиента говорит не о вашей работе.

Сколько клиентов не возвращается: что говорят исследования

Крупнейший метаанализ на эту тему опубликовали Джошуа Свифт и Роджер Гринберг в 2012 году. Они объединили 669 исследований, в которых участвовали более 83 тысяч клиентов, и получили среднюю долю преждевременных завершений 19,7%, то есть примерно каждый пятый. Предыдущий большой обзор, на который ссылаются авторы, давал заметно более высокую оценку, 47%. Часть разницы объясняет само определение: когда о том, что клиент «бросил терапию», судил терапевт, доля достигала 37,6%, а когда считали тех, кто не завершил запланированный курс, — 18,4%.

Для практика важнее другое: когда именно люди исчезают. В национальном опросе психического здоровья в США преждевременно прекратили лечение 22% пациентов, и более 70% таких случаев пришлись на период после первого или второго визита. Обзор Барретта и коллег приводит ещё более широкий диапазон для первой встречи: по разным данным, после неё не возвращаются от 20 до 57% клиентов.

Отсюда парадокс, о котором давно пишет Моше Талмон: в данных медицинской сети Kaiser Permanente, которые он изучал вместе с коллегами, самой распространённой продолжительностью психотерапии оказалась одна сессия. Для многих клиентов первая встреча одновременно и последняя, поэтому она заслуживает отдельного внимания, а не только роли знакомства.

Онлайн-формат сделал вход в терапию проще: психологическую помощь онлайн можно получить из любого города и даже страны. Но так же легко из неё и исчезнуть: чтобы не прийти снова, клиенту достаточно не открыть ссылку на следующую встречу. Поэтому всё, о чём речь пойдёт ниже, для онлайн-практики даже важнее, чем для кабинета.

Риск распределён неравномерно. По данным того же метаанализа Свифта и Гринберга:

Фактор	Доля преждевременных завершений
Клиентов ведёт терапевт, который ещё учится	26,6% (у опытных специалистов — 17,2%)
Расстройства личности	25,6%
Расстройства пищевого поведения	23,9%
Терапия без заранее определённого количества сессий	29,0% (до 20 сессий — 17,8%)
Университетские клиники	30,4% (частная практика — 17,4%)

Чаще бросали терапию также более молодые клиенты и клиенты с более низким уровнем образования. Зато теоретическое направление и формат работы на этот показатель не влияли: в группах психотерапии клиенты исчезали примерно так же часто, как в индивидуальной работе. Эти цифры описывают группы, а не конкретных людей, но показывают, где стоит быть внимательнее с самого начала.

Почему клиент уходит: пять самых частых причин

Стало легче. Не каждое исчезновение означает неудачу. По данным, которые приводит обзор Барретта, около 70% клиентов, прекративших терапию по собственной инициативе, успели достичь статистически надёжного улучшения, хотя лишь 13% — клинически значимого изменения. То есть человек часто уходит, когда острая боль прошла, а более глубокая работа ещё не началась.

Разные представления о длительности. Терапевты в среднем ожидают, что работа продлится значительно дольше, чем ожидают клиенты, причём оценки клиентов ближе к тому, что происходит на самом деле. Если психолог мысленно планирует полгода, а клиент пришёл «на несколько консультаций», вторая сессия может просто не вписаться в его картину.

Слабый альянс. Метаанализ Шарф, Примаверы и Динера охватил 11 исследований и 1301 клиента: чем слабее терапевтический альянс, тем выше риск преждевременного завершения, и связь оказалась умеренно сильной (d = 0,55). Интересно, что не имело значения, кто оценивал альянс: клиент, терапевт или сторонний наблюдатель.

Невысказанное недовольство. В исследовании, на которое ссылается обзор Барретта, терапевты заметили лишь 17% того, что клиенты от них скрыли, а даже опытные специалисты распознавали скрытые негативные чувства менее чем в половине случаев. Часть таких сигналов легко прочитать как сопротивление, хотя на самом деле клиент может быть недоволен самим процессом. Опрос практикующих психологов показал, что специалисты недооценивают количество односторонних завершений и склонны объяснять их особенностями клиента, тогда как сами клиенты чаще говорят об ощущении, что терапия «никуда не движется».

Практические барьеры. Чем дольше человек ждёт первой или следующей встречи, тем выше вероятность, что он не придёт, особенно когда ожидание превышает неделю. Среди причин, повлиявших на решение уйти, клиенты называли и ситуацию, когда на их звонок не ответили или ответили позже чем через сутки. Имеет значение и финансовая сторона: в американском исследовании наличие страховки, покрывавшей психологическую помощь, заметно снижало шансы преждевременно бросить лечение.

Отдельно стоит сказать об уязвимости после откровенности. На первой сессии человек нередко рассказывает больше, чем планировал, а уже дома чувствует стыд и желание «отмотать назад». Не вернуться кажется самым простым способом не встречаться с этим чувством снова. Короткая нормализующая фраза в конце встречи, например что после первого разговора часто бывает тяжело или неловко и об этом можно сказать в следующий раз, снимает часть такого напряжения.

Что на первой сессии влияет на возвращение

Альянс начинает складываться с первой минуты: клиент оценивает, понимают ли его, совпадают ли ваши представления о цели и подходит ли ему способ работы. Поэтому первая сессия — это не только сбор анамнеза, но и начало договорённости о том, зачем вы встречаетесь дальше.

Первое — объяснение того, как устроена терапия. В обзоре исследований подготовки клиентов, на который ссылается Барретт, ролевая подготовка к терапии снижала долю преждевременных завершений в 11 из 16 работ. По сути, это психообразование о самом процессе: что будет происходить на встречах, сколько примерно это может длиться, как обычно идёт изменение и что делать, если в какой-то момент станет тяжелее.

Второе — предпочтения клиента. Метаанализ Свифта, Каллахан, Купера и Паркин объединил 53 исследования и более 16 тысяч клиентов: когда людям предлагали желаемый формат или подход, они реже бросали терапию (отношение шансов 1,79) и имели лучшие результаты. Вопрос «как вам удобнее работать?» на первой сессии — не вежливость, а часть метода.

Третье — надежда и реалистичные ожидания. Вера в то, что помощь возможна, сама по себе влияет на результат; об этом механизме мы подробно писали в статье про эффект плацебо. На первой встрече важно поддержать надежду, не обещая быстрого чуда.

Четвёртое — понятная рамка. В исследованиях, где количество сессий определяли заранее, доля преждевременных завершений была ниже, чем там, где терапия не имела границ: 17,8% против 29,0%. Это сопоставление между исследованиями, а не доказательство причины, но практический вывод очевиден: клиенту легче согласиться на понятный отрезок пути с точкой пересмотра, чем на неопределённое «сколько понадобится».

Наконец, работают и вполне организационные шаги. Метаанализ Олдхема и коллег, охвативший 31 рандомизированное исследование и более 4400 участников, показал: вмешательства для повышения посещаемости дают небольшой или умеренный эффект (d = 0,38). Лучше всего срабатывали возможность выбрать время встречи или терапевта, мотивационные беседы, подготовка к терапии, информирование, напоминания о встрече и сопровождение клиента между этапами помощи.

Как завершить первую сессию, чтобы клиент понимал продолжение

Список ниже не протокол, его стоит адаптировать к своему методу и к конкретному человеку. Но каждый пункт опирается на факторы, о которых шла речь выше.

1. Оставьте время в конце сессии для подведения итогов, чтобы не обрывать разговор на полуслове.
2. Перескажите своими словами, что вы услышали, и проверьте: «Я правильно понимаю, что сейчас для вас самое важное…?»
3. Сформулируйте вместе первую рабочую цель, пусть даже приблизительную.
4. Объясните, как будет выглядеть работа: частота встреч, ориентировочное количество сессий до первого пересмотра результатов, что может происходить между встречами.
5. Спросите об ожиданиях и предпочтениях: формат, темп, что помогало или мешало в прошлом опыте терапии.
6. Договоритесь о конкретной дате следующей встречи, пока клиент ещё на связи, вместо «напишите, когда будете готовы».
7. Проговорите практическое: стоимость, правила отмены и переноса, как и когда вы напомните о встрече.
8. Попросите короткую обратную связь о самой сессии.

О деньгах стоит говорить так же прямо, как о цели. Невысказанный вопрос «сколько это будет стоить в целом?» иногда весит для клиента больше, чем всё услышанное на сессии. Честный разговор о стоимости, ориентировочной длительности и точке пересмотра помогает человеку решить, может ли он позволить себе продолжение, а вам — не воспринимать молчание после первой встречи как оценку своей работы.

Между сессиями работает ещё один простой фактор — скорость ответа. Клиент, который решился написать, особенно чувствителен к паузе: задержка с ответом может стать для него подтверждением, что «здесь меня не ждут». Поэтому полезно заранее решить, как быстро вы отвечаете на сообщения новых клиентов, и сообщить об этом.

Сигналы, что контакт слабеет, часто видны ещё во время встречи: ответы становятся короче, клиент соглашается со всем, ничего не уточняя, переводит разговор на организационные вопросы или завершает фразой «я подумаю». Это не приговор, а повод мягко спросить, как ему сейчас ваш разговор и о том ли вы говорите, пока ещё есть время что-то изменить.

Если клиенты систематически исчезают после первой-второй встречи, это тема для супервизии для психолога: со стороны легче заметить, на каком этапе разговора слабеет контакт и что именно вы делаете иначе с теми, кто остаётся.

Как попросить обратную связь, чтобы она была честной

Клиенты редко говорят о недовольстве прямо. По тому же обзору Барретта, даже те, кто ушёл из-за негативного опыта, в общих анкетах в основном оценивали помощь как удовлетворительную. Поэтому вопрос «вам всё понравилось?» в конце сессии почти ничего не даёт.

Регулярный сбор обратной связи действительно помогает. Многоуровневый метаанализ де Йонг и коллег объединил 58 исследований и 21 699 пациентов: когда терапевт систематически получал данные о состоянии клиента и о ходе работы, преждевременных завершений становилось меньше (отношение шансов 1,19). В 39 исследованиях, где это можно было сравнить, доля таких завершений составляла 20,9% против 24,5% без обратной связи. Самый сильный эффект давала система из двух коротких шкал: одна касается самочувствия клиента, другая — того, как прошла сессия.

Даже без формальных шкал можно задать несколько конкретных вопросов в конце встречи:

• «Что из нашего сегодняшнего разговора было для вас самым полезным?»
• «Было ли что-то, что вам не подошло или показалось лишним?»
• «Говорили ли мы о том, с чем вы пришли?»
• «Насколько вам комфортны такой темп и такой стиль работы?»

Важнее всего то, как вы принимаете ответ. Поблагодарите за критику, не защищайтесь и покажите, что что-то меняете: иначе в следующий раз клиент промолчит. Если вы работаете онлайн, те же вопросы можно задать коротким сообщением после сессии, но живой вопрос в конце встречи обычно даёт более честный ответ. А когда клиент уже ушёл, один вопрос вроде «что могло бы сделать нашу работу полезнее для вас?» иногда приносит самый ценный отзыв за всё время практики.

Когда клиент ушёл не из-за вас

Часть клиентов получает то, за чем приходила, за одну-две встречи. Обзор Барретта упоминает данные, согласно которым среди клиентов, по договорённости завершивших работу после одной-двух сессий, более половины достигли надёжного и клинически значимого изменения. Талмон, подводя итог своим наблюдениям, называет первую сессию потенциально самой терапевтической. Если человек ушёл с облегчением и пониманием следующего шага, это может быть результат, а не провал.

Есть и обстоятельства, на которые вы не влияете: финансы, переезды, смена графика работы, болезнь близких, а в наших реалиях ещё и война. Более молодой возраст, более низкий уровень образования или определённые диагнозы, как показывает метаанализ Свифта и Гринберга, тоже повышают риск независимо от того, кто ведёт терапию.

Однако удобное объяснение «клиент был не готов» не стоит превращать в ответ по умолчанию. В опросе 269 практикующих психологов специалисты оценили, что примерно треть их клиентов завершала терапию в одностороннем порядке, в том числе 13% ещё до третьей сессии, и при этом авторы подчёркивают, что терапевты такую долю недооценивают. Честная позиция посередине: вести собственную статистику. Просто считайте, сколько первых сессий перешло во вторую и третью, и сравнивайте квартал с кварталом. Изменения в цифрах скажут больше, чем разбор одной истории.

Клиенту, который исчез, можно написать одно короткое сообщение: поблагодарить за встречу, напомнить, что двери открыты, и не давить. Собственные чувства после такого исчезновения, обиду, сомнение в себе или желание любой ценой «вернуть» человека, полезно замечать как контрперенос и не действовать из них.

И ещё одно полезное упражнение: время от времени смотреть на первую встречу глазами самого клиента. Что он знает о терапии до прихода, чего боится, какие вопросы стесняется задать, что для него значит «хорошо прошла сессия»? Мы разбираем это для тех, кто впервые идёт к специалисту, в материале первая консультация психолога, и его полезно прочитать, чтобы сверить свои предположения с тем, как первую сессию видит другая сторона.

Источники

• Olfson M., Mojtabai R., Sampson N. A. и др. Dropout from outpatient mental health care in the United States. Psychiatric Services, 2009; 60(7):898–907. DOI: 10.1176/ps.2009.60.7.898 · PMID: 19564219 · Полный текст
• Oldham M., Kellett S., Miles E., Sheeran P. Interventions to increase attendance at psychotherapy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2012; 80(5):928–939. DOI: 10.1037/a0029630 · PMID: 22889335 · Полный текст
• de Jong K., Conijn J. M., Gallagher R. A. V. и др. Using progress feedback to improve outcomes and reduce drop-out, treatment duration, and deterioration: a multilevel meta-analysis. Clinical Psychology Review, 2021; 85:102002. DOI: 10.1016/j.cpr.2021.102002 · PMID: 33721605 · Страница публикации
• Talmon M. When less is more: lessons from 25 years of attempting to maximize the effect of each (and often only) therapeutic encounter. Australian and New Zealand Journal of Family Therapy, 2012; 33(1):6–14. DOI: 10.1017/aft.2012.2 · Аннотация
• Swift J. K., Greenberg R. P. Premature discontinuation in adult psychotherapy: a meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2012; 80(4):547–559. DOI: 10.1037/a0028226 · PMID: 22506792.
• Barrett M. S., Chua W. J., Crits-Christoph P. и др. Early withdrawal from mental health treatment: implications for psychotherapy practice. Psychotherapy (Chicago), 2008; 45(2):247–267. DOI: 10.1037/0033-3204.45.2.247 · PMID: 19838318 · PMCID: PMC2762228.
• Sharf J., Primavera L. H., Diener M. J. Dropout and therapeutic alliance: a meta-analysis of adult individual psychotherapy. Psychotherapy (Chicago), 2010; 47(4):637–645. DOI: 10.1037/a0021175 · PMID: 21198249.
• Swift J. K., Callahan J. L., Cooper M., Parkin S. R. The impact of accommodating client preference in psychotherapy: a meta-analysis. Journal of Clinical Psychology, 2018; 74(11):1924–1937. DOI: 10.1002/jclp.22680 · PMID: 30091140.
• Westmacott R., Hunsley J. Psychologists' perspectives on therapy termination and the use of therapy engagement/retention strategies. Clinical Psychology & Psychotherapy, 2017; 24(3):687–696. DOI: 10.1002/cpp.2037 · PMID: 27557824.