Заикание у ребёнка: возрастные запинки или заикание и когда к логопеду

Вчера ребёнок целыми предложениями рассказывал о динозаврах, а сегодня: «м-м-м-мама», «я-я-я-я хочу», и подбородок напряжён. Следующая мысль родителей почти всегда одна: что мы сделали не так? Садик, собака, которая залаяла, бабушка, которая заикается?

На этот вопрос есть прямой ответ: родители заикание не вызывают. Сложнее другое: как понять, возрастные это запинки, которые пройдут, или заикание у ребёнка, и когда к логопеду. Ниже о признаках и сроках, о причинах и мифах, о слове «логоневроз», о методах, проверенных клиническими испытаниями, и о том, зачем иногда рядом нужен психолог.

Возрастные запинки или заикание у ребёнка: как отличить

Почти каждый ребёнок в 2–5 лет спотыкается в речи. Слов и грамматики становится больше с каждой неделей, а губы, язык и дыхание за ними не успевают: фраза начинается дважды, между словами вклинивается «э-э». Американская ассоциация речи, языка и слуха (ASHA) называет такие сбои типичными и напоминает, что они бывают у всех говорящих, у взрослых тоже.

Заикание выглядит иначе, и оно не редкость: 5–8 % детей проходят через него (обзор Яири и Амброуз, 2013), а в австралийской когорте из 1 619 детей оно к 4 годам началось даже у 11,2 % (Рейли и коллеги, 2013). Примерно 95 % таких детей начинают заикаться до 4 лет. Часто всё происходит внезапно: в разных исследованиях так описывали начало родители 40–53 % детей. Поэтому ощущение «ещё вчера было нормально» не значит, что вчера что-то случилось.

Логопеды смотрят не только на то, сколько запинок, но и на то, какие они и чего стоят ребёнку:

Возрастные запинки	Стоит показать логопеду
Повторяет фразу или длинное слово раз или два: «а потом, а потом мы пошли»	Повторяет звуки, слоги и короткие слова по несколько раз: «м-м-м-мама», «я-я-я хочу»
Вставляет «э-э», «ну», переделывает предложение на ходу	Тянет звук («ссссобака») или застревает беззвучно: рот готов, а слова нет
Говорит легко, без усилия	Напрягает губы, челюсть или шею; моргает, кивает, притопывает ногой, когда слово не идёт
Не обращает внимания на запинки	Расстраивается, говорит «я не могу», просит сказать за него, избегает разговоров
Запинок постепенно становится меньше	Прошло больше 6–12 месяцев или несколько месяцев нет улучшения

Один-два признака из правой колонки ещё не диагноз: в первые недели граница бывает нечёткой. Самое полезное, что можно сделать сейчас, — это записать на телефон несколько минут обычного разговора дома. ASHA советует оценивать речь и вне кабинета, потому что заикание сильно зависит от ситуации, а у логопеда ребёнок может говорить почти чисто.

С такой записью проще начинать разговор со специалистом. Ребёнку от 5 лет подойдёт логопед онлайн: он дома, в привычной обстановке. Младшим видеосвязь обычно даётся тяжело, поэтому их лучше показать логопеду очно.

Заикание часто путают с задержкой речи, но это разные проблемы. При задержке ребёнок говорит меньше, чем ожидают в его возрасте. У ребёнка с заиканием слова есть, ему трудно их произнести. В упомянутой когорте четырёхлетние дети с заиканием в среднем даже опережали сверстников по развитию речи и невербальному мышлению.

Бывает и такое: дома говорит без умолку, а в садике не произносит ни слова. Заикание здесь ни при чём, картина больше напоминает мутизм, и помощь там другая.

Когда к логопеду: ждать или идти

Родители обычно слышат два совета: «перерастёт, не трогайте» и «бегите немедленно, а то закрепится». Оба неточны.

Прогноз действительно хороший. Яири и Амброуз приводят данные из нескольких стран: от 68 до 96 % детей, начавших заикаться в дошкольном возрасте, со временем говорят плавно без лечения. Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) осторожнее: примерно двое из трёх. Если же спрашивать не только специалистов и родителей, но и самих детей, получается около 60 % (ASHA). Цифры расходятся, потому что их по-разному считают, но большинство детей заикание во взрослую жизнь не уносит.

Но «перерастёт» не значит «за несколько месяцев». Большинство восстановлений приходится на первые 3–4 года после начала, то есть до 7 лет. В той же австралийской когорте за первые 12 месяцев плавной речь стала лишь у 9 из 142 детей, это 6,3 %. Есть и успокаивающая сторона: в течение этого года заикание, как правило, не вредило самочувствию детей. Так что календарь сам по себе мало что решает.

Вероятность, что заикание затянется, выше, если:

• прошло больше 6–12 месяцев или несколько месяцев нет улучшения;
• кто-то в семье заикается до сих пор, а не только заикался в детстве;
• ребёнок начал заикаться в 3,5 года или позже;
• развитие речи отстаёт от возраста или есть другие речевые трудности;
• это мальчик: девочки восстанавливаются чаще.

Ни один из этих признаков не приговор: точно предсказать, у кого заикание останется, пока никто не умеет. Вывод проще: первая консультация ни к чему не обязывает. NHS советует обращаться, как только появилось беспокойство, потому что в дошкольном возрасте помощь часто успешна. Логопед вполне может сказать: наблюдаем, встретимся через несколько месяцев. Это тоже результат.

Один сигнал не зависит от сроков: ребёнок уже страдает. Закрывает рот рукой, говорит «я забыл», хотя знает ответ, просит маму сказать за него, плачет после неудачной попытки. Логопед здесь нужен в любом случае, а консультация детского психолога онлайн помогает ребёнку справляться со стыдом, пока он не стал привычкой молчать.

Заикание у детей: причины и что о них известно

Самые прочные доказательства касаются наследственности. За 40 лет вышло девять близнецовых исследований, и оценки наследственного вклада в них нередко превышают 80 %; самая низкая, 42 %, получена на нидерландской выборке (обзор Фригерио-Домингеса и Дрейны, 2017). Примерно двое из трёх людей, которые заикаются, имеют родственника с такой же особенностью (NHS). Первый ген описали в пакистанских семьях: вариант GNPTAB, затрагивающий внутриклеточный транспорт. Но даже из однояйцевых близнецов заикаются не всегда оба, значит, одних генов мало.

Вторая линия исследований касается мозга. Чанг и коллеги (2015) сравнили диффузионную МРТ 37 детей с заиканием и 40 без него, в возрасте от 3 до 10 лет. Речь и мышление у всех развивались нормально. Однако пути белого вещества, соединяющие слуховые и двигательные зоны, у детей с заиканием оказались менее целостными. NHS объясняет это проще: есть небольшие различия в том, насколько эффективно работают речевые участки мозга. Со взрослением мозг может это компенсировать, и поэтому многие дети со временем говорят плавно.

Третий фактор — сам возраст. Речевая система в этот период перестраивается очень быстро, а сбой возникает там, где её части ещё не согласованы. Заметнее всего это тогда, когда ребёнку хочется сказать много, он возбуждён или торопится.

То, что усиливает, надо отличать от того, что вызывает. ASHA относит к усилителям быстрый темп жизни, стресс, высокие требования к речи. Из-за этого заикание «гуляет»: в воскресенье почти чисто, на дне рождения плохо. Ребёнок при этом не притворяется, а такие колебания не значат, что в один день вы воспитывали его лучше, а в другой хуже.

Формулировка NHS о вине прямая: заикание не вызвано ничем, что сделали родители. ASHA пишет то же: эмоциональные проблемы и стиль воспитания заикание не вызывают.

Но чувство вины от цитат не исчезает. Если ваша тревога уже мешает спокойно слушать ребёнка и вы ловите себя на том, что договариваете за него слова, психологическая помощь онлайн может понадобиться вам самим.

Что такое логоневроз и есть ли такой диагноз

В Украине слово «логоневроз» до сих пор встречается повсюду, на сайтах клиник и в школьных памятках. Дословно это «невроз речи». Оно пришло из советской логопедии вместе с делением заикания на «невротическое» и «неврозоподобное».

В Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) такого диагноза нет. Есть расстройство плавности речи, связанное с развитием, код 6A01.1, и стоит оно среди расстройств нейроразвития. ВОЗ описывает его как частые или стойкие сбои ритма и темпа (повторы, растягивания, блоки, избегание или замена слов), которые начинаются в период развития и мешают общению, учёбе или работе. В предыдущей версии, МКБ-10, заикание имело код F98.5 и относилось к поведенческим и эмоциональным расстройствам детства. Новый раздел лучше согласуется с тем, что показали генетика и нейровизуализация.

На тех же сайтах родители встречают «клоническое» и «тоническое» заикание. Это описательные слова: клоническое означает повторы, тоническое — растягивания и блоки, и часто бывает и то и другое. NHS делит заикание проще, на связанное с развитием, которое начинается в раннем детстве, и приобретённое.

Для родителей эта терминология имеет вполне практическое следствие. Слово «невроз» подталкивает искать причину в нервах и лечить нервы. Если в направлении написано «логоневроз», спорить о термине не нужно. Спросите другое: что именно вы будете делать и как мы увидим, что это работает?

Мифы о заикании: что говорят данные

Эти объяснения родители слышат от родных, воспитателей, а порой и от специалистов:

• Не доказано: ребёнок заикается от испуга. Почти в каждой семье найдётся случай: собака, падение, громкий звук. Но заикание и так часто начинается внезапно, и память ищет событие рядом. NHS связывает психологическую травму лишь с редким приобретённым заиканием у старших детей и взрослых.
• Не доказано: виновато воспитание, строгость, мало внимания. ASHA и NHS здесь единодушны: стиль воспитания заикание не вызывает.
• Не доказано: перенял от дедушки или одноклассника. Исследования приёмных детей невелики, но они не нашли признаков того, что ребёнок, усыновлённый родителями с заиканием, заикается чаще других. Авторы обзора считают, что идея «наслушался от родителей» не подтверждается. Ограничивать общение с родственником, который заикается, нет оснований.
• Не доказано: это «от нервов» или психосоматика. В четыре года по темпераменту дети с заиканием в когорте Рейли не отличались от сверстников. Повышенная тревога появляется позже, об этом ниже. Чувствительный темперамент, по ASHA, может влиять на то, как ребёнок справляется с запинками, но заикания не вызывает.
• Не доказано: двуязычие. По данным, которые приводит ASHA, второй язык не повышает риск, хотя Яири и Амброуз считают вопрос не до конца закрытым. Двуязычные дети могут чаще повторять короткие слова, и это не обязательно заикание. Отказываться от украинского или русского ради профилактики нет смысла.
• Неоднозначно: переучивание левши. Эту гипотезу обсуждали ещё в первой половине ХХ века. Современных контролируемых исследований мы не нашли, а в обзорах причин ASHA и NHS она не упоминается. Как бы там ни было, переучивать левшу оснований нет.
• Не доказано: массаж, гипноз, заговоры или дыхательная схема убирают заикание. В руководствах NHS и ASHA таких методов лечения нет, лекарств тоже. Дыхание может входить в занятия со старшими детьми как одна из техник, но отдельно заикание им не лечат. ASHA просит специалистов предупреждать семьи о сайтах, обещающих его «вылечить».

Что делать, когда ребёнок застрял на слове

Самое трудное в этот момент — ничего не делать. NHS советует дать ребёнку договорить, не просить говорить быстрее или медленнее, смотреть ему в глаза и интересоваться содержанием, а не формой.

Что помогает	Что мешает
Дождаться конца слова, не отводя взгляда	Договаривать за ребёнка, перебивать
Отвечать на содержание: «Ого, и что сделал тот динозавр?»	Комментировать форму: «не торопись», «вдохни», «скажи ещё раз»
Самому говорить спокойнее, короткими фразами	Требовать, чтобы медленно говорил ребёнок
Говорить по очереди, чтобы каждый доходил до конца фразы	Разговоры наперегонки, где слышно самого быстрого
Каждый день несколько минут разговора за общим делом	Обсуждать его речь при нём или при гостях

Отдельно о двух советах, которые родители слышат чаще всего. Просить повторить «нормально» не стоит: для ребёнка это значит, что он сказал неправильно. NHS отмечает, что заикание усиливается там, где ребёнок следит за собой и старается не заикаться.

Хвалить за каждое чистое слово тоже не так просто, как кажется. В программе Лидкомб похвала действительно часть терапии: родителей учат реагировать фразами вроде «Это было плавно» в соотношении 5:1 к замечаниям, сначала во время структурированных разговоров на 10–15 минут раз или два в день. Но это делается под руководством логопеда и по чёткому плану. Без него постоянное «молодец, чисто сказал» легко превращает обычный разговор в экзамен.

Если ребёнок спрашивает сам, почему так говорит, не замалчивайте. Хватит нескольких слов: «Да, у тебя иногда застревает слово. Мне интересно, что ты хочешь сказать, я подожду».

Как работает логопед: методы, проверенные исследованиями

Логопед начинает с оценки, а не с упражнений: какие запинки, как часто, в каких ситуациях, как реагируют ребёнок и семья, есть ли другие речевые трудности. Дальше, по NHS, детям до 5 лет обычно сначала предлагают непрямую работу. Если заикание длится несколько месяцев и усиливается, могут сразу начать прямую.

Широко применяемая прямая методика, программа Лидкомб, выполняется родителями под руководством логопеда. В рандомизированном исследовании Джонса и коллег (2005, Новая Зеландия, 54 ребёнка 3–6 лет) через 9 месяцев дети в программе заикались в среднем на 1,5 % слогов, а в контрольной группе на 3,9 %.

Непрямой подход RESTART-DCM опирается на модель требований и возможностей: уменьшить речевое давление и одновременно поддержать то, что ребёнок уже умеет. Нидерландское испытание RESTART (2015) сравнило его с Лидкомбом у 199 детей 3–6 лет, заикавшихся не меньше полугода. Через 18 месяцев без заикания были 76,5 % детей на Лидкомбе и 71,4 % на RESTART-DCM, и эта разница статистически незначима. Прямая работа давала более быстрый результат в первые три месяца. Группы без терапии здесь не было. Авторы считают, что оба подхода превосходят ожидаемое естественное восстановление, и подчёркивают, что нужно более долгое наблюдение.

ASHA упоминает также программу взаимодействия родителей и ребёнка Пейлин (Palin PCI). Общее у этих подходов одно: родители в них — основные участники, а не зрители в коридоре.

У школьников задача сложнее: NHS прямо говорит, что заикание, сохранившееся до школьного возраста, преодолевать значительно труднее. Поэтому к работе над речью добавляется работа со страхом, стыдом и уверенностью.

В украинской рекламе названия этих программ встречаются редко, так что спросите прямо:

• на какой метод вы опираетесь и что о нём известно?
• как мы будем измерять изменения и когда пересмотрим план?
• что будут делать родители дома?

Стыд, избегание, тревога: зачем рядом психолог

В 4 года дети с заиканием, по данным Рейли, чувствовали себя не хуже сверстников. В 7–12 лет картина другая. Айверак и коллеги (2016) сравнили 75 детей с заиканием и 150 без него: шанс социального тревожного расстройства в первой группе был в шесть раз выше, любого тревожного расстройства — в четыре. Такое исследование не доказывает причины, но последовательность показательна: сначала речь, потом реакция окружающих, а уже тогда страх.

Выглядит это буднично. Ребёнок не заказывает мороженое сам, не идёт на день рождения, говорит «забыл», хотя знает, меняет слово на более лёгкое, говорит тише. NHS описывает именно такие стратегии. Внешне это похоже на застенчивость, но причина другая, а значит, и помощь тоже.

Психолог не лечит само заикание: NHS прямо пишет, что психологические методы не действуют на него непосредственно, зато помогают с негативными чувствами вокруг. Поэтому психолог не заменяет логопеда, а работает рядом: со стыдом и страхом говорить, с избеганием, с тем, что ребёнок думает о себе. Отдельная тема — тревога самих родителей.

Сориентироваться в общем уровне тревоги поможет тест на тревожность у ребёнка. Это скрининг, а не диагноз, но он подскажет, стоит ли говорить с психологом уже сейчас.

Школа и дразнилки: о чём договориться с учителем

В школе заикание сталкивается с самыми трудными для него ситуациями. NHS называет перекличку, ответ перед классом и чтение вслух. С чтением есть отдельная ловушка: в разговоре ребёнок может заменить трудное слово, а в тексте нет. ASHA предупреждает, что запинок там больше, поэтому проверка скорости чтения вслух может занижать реальные навыки.

О чём стоит договориться заранее:

• дождаться ответа, не договаривать и не подгонять;
• предупреждать, когда ребёнка вызовут читать, но не снимать его со всех ответов: это тоже сигнал «тебе нельзя»;
• оценивать чтение отдельно от запинок;
• спросить самого ребёнка, чего он хочет: одним важно, чтобы класс знал, другим нет.

Дразнилки стоит воспринимать серьёзно. ASHA среди шагов против них называет разговор с одноклассниками о том, что такое заикание. Если же это уже систематическая травля, нужны другие действия, и их мы подробно разобрали в статье о буллинге в школе.

Подростки и взрослые: честно о прогнозе

Сколько людей заикается после детства, оценивают по-разному: от 1 % населения (Чанг, 2015) до одного взрослого из 50 (NHS). Универсального средства нет. Любое обещание вылечить за курс или за неделю должно насторожить. Реальная цель, как её описывает NHS, скромнее: говорить легче и меньше платить за это в повседневной жизни.

Подросткам особенно тяжело, потому что к заиканию добавляются давление сверстников и дразнилки. Привычка постоянно скрывать заикание тоже обходится дорого: ASHA связывает её с более высокой тревогой, депрессией и более низким качеством жизни. Поэтому часть работы касается не плавности, а того, чтобы перестать строить день вокруг трудных слов.

Устройства с изменённой обратной связью, по NHS, кому-то помогают, но работают не у всех и неудобны в некоторых ситуациях. Если же страх давно вышел за пределы речи и человек избегает любых контактов, стоит проверить, не социальная ли это тревожность.

Источники

• Yairi E., Ambrose N. Epidemiology of stuttering: 21st century advances. Journal of Fluency Disorders, 2013; 38(2):66–87. DOI: 10.1016/j.jfludis.2012.11.002 · Полный текст
• Reilly S. и др. Natural history of stuttering to 4 years of age: a prospective community-based study. Pediatrics, 2013; 132(3):460–467. DOI: 10.1542/peds.2012-3067 · PMID: 23979093
• Frigerio-Domingues C., Drayna D. Genetic contributions to stuttering: the current evidence. Molecular Genetics & Genomic Medicine, 2017; 5(2):95–102. DOI: 10.1002/mgg3.276 · PMID: 28361094
• Chang S.-E. и др. White matter neuroanatomical differences in young children who stutter. Brain, 2015; 138(3):694–711. DOI: 10.1093/brain/awu400 · PMID: 25619509
• Jones M. и др. Randomised controlled trial of the Lidcombe programme of early stuttering intervention. BMJ, 2005; 331(7518):659. DOI: 10.1136/bmj.38520.451840.E0 · PMID: 16096286
• de Sonneville-Koedoot C. и др. Direct versus indirect treatment for preschool children who stutter: the RESTART randomized trial. PLoS One, 2015; 10(7):e0133758. DOI: 10.1371/journal.pone.0133758 · Полный текст
• Iverach L. и др. Prevalence of anxiety disorders among children who stutter. Journal of Fluency Disorders, 2016; 49:13–28. DOI: 10.1016/j.jfludis.2016.07.002 · PMID: 27638189
• World Health Organization. International Classification of Diseases: ICD-11, 6A01.1 Developmental speech fluency disorder; ICD-10, F98.5 Stuttering.
• American Speech-Language-Hearing Association. Fluency Disorders: Practice Portal · ASHA
• National Health Service (UK). Stammering · NHS